妇科肿瘤化疗术后辨证思路小结__哈孝贤教授临床经验
2019年03月05日 6934人阅读 返回文章列表
王桂萍 哈孝贤
导师哈孝贤教授出身医学世家,为哈氏医学第四代传人,其在临床上的造诣,在整个华北地区有较大的影响。我有幸随师侍诊三年,亲见导师救危厄,起沉疴,赢得广大患者的尊敬和喜爱。特别是一些在化疗期间或化疗后的病患,因出现不良反应,遂多方打听,到哈师处寻求帮助。天津市中医药研究院附属医院(长征医院)妇科王桂萍
化疗的不良反应主要为胃肠道反应、神经系统毒性和中性粒细胞减少和贫血。这是因为化疗药物对肿瘤细胞的选择性抑制作用不强,瘤细胞与正常细胞间缺少根本性的代谢差异,所以化疗药物大多具有细胞毒性,使患者普遍出现恶心、呕吐、食欲不振等症状,或不能规律化疗,或不能坚持化疗。每遇此类患者,哈师详问病情,谨慎辨证,处方用药穷究其理,而屡屡获效,减轻患者痛苦。下面我就把哈师治疗此类病人的经验总结一下,以供同道学习探讨。
1. 正虚为主,固本为先:
哈师认为肿瘤患者在化疗期间或化疗后属于典型的正虚标实证候,其中以正虚为主,所以在治疗当中要时时注意顾护正气,以维护患者身体机能,改善其生活质量,延长生存期,增强其抗邪能力,为防止和减少其复发和转移提供屏障作用。他认为此类病人正虚主要表现在两个方面:
1.1脾胃虚弱,气血乏源:恶性肿瘤中晚期病人,正气在与癌瘤长期的斗争中,气血已经消耗大半,(故患者出现消瘦、乏力、纳差、面色萎黄、爪甲色淡、月经量少质稀色淡或量少淋漓不尽、或月经过期不潮等等症状)又经历手术和化疗,气血更加亏乏,尤其是化疗消耗气血,戮伤正气,尤易伤及脾胃之气,使脾失运化,患者出现更剧烈的消化道症状:如纳差、恶心、剧吐、腹泻等等。脾胃为后天之本,脾胃健运,水谷精微才能化为气血,营养周身;而化疗病人脾胃大伤,难以进食,致生化乏源,故此时的患者应用健脾益气养血之品,扶其后天,增加进食,帮助营养物质的吸收,提高免疫能力。哈师喜欢用当归补血汤、生脉散等,常用药物为:党参或太子参、黄芪、白术、当归、生地、五味子、佛手、旋覆花、麦冬、沙参等。
1.2肝肾阴虚,津亏血燥:“久病体虚”“穷必及肾”,癌肿术后病人,虽“实邪”已被切除,但是邪气克伐日久,早已伤及肾气肝阴 (出现腰酸腿软,手足心热,头晕耳鸣,口干舌燥,月经量少甚至闭经,舌红苔光或苔剥,脉细数等症状) ,加以化疗,原本气血乏源之体,不堪重负,阴液日益亏虚,一方面是因为化疗药物本身损伤正气,煎熬津血阴液,另一方面影响脾胃,使升降失常,呕吐腹泻加重阴液的流失。肝肾同源,津血同源,肾阴乃一身阴液之根本,对各个脏腑组织有滋养、濡润的功能,并能制约阳亢。津液的大量消耗必然损及肾阴,而肾阴亏虚也将导致其功能下降,使患者肝肾阴虚症状加重,继出现五心烦热、口干舌燥、甚则口唇干裂、面黯如焦。宜用补养肝肾,滋阴润燥之品扶助正气。临床观察滋养肝肾之法能提高患者免疫力,升提白细胞,增加血色素含量,增强其抗病能力。哈师喜欢用六味地黄汤加减。他常用之品为:生地、山萸、知母、黄柏、天门冬、麦门冬、沙参、泽泻、鳖甲等。
2.标实为辅,祛邪以助:
哈师认为行化疗术的患者是正虚邪恋,摄生不慎,邪气嚣张,即会衍变为疾病的主要矛盾,表现为“邪气胜则实”的表象,此时在扶正的基础上要加大祛邪的力度,减小癌毒发展扩散的趋势。他认为标实主要表现在两方面:
2.1血瘀气滞,脉络不通:恶性肿瘤属于中医“症瘕”“积聚”范畴,其是各种病理因素杂合而致,其中瘀血是一个重要的因子。女性恶性肿瘤可出现下腹肿块,坚硬拒按,经血淋漓不净或闭经,皮肤晦暗粗糙等瘀血阻滞之症,术后化疗虽可祛除包块,却不能改变原有的体质特征,甚至加重原有的瘀血症状,原因有三:一、“久病入络”,原来的瘀血只是被切除了有形的部分,络脉中的瘀血仍然存在;二、病人因“谈癌色变”,心情抑郁,精神紧张,肝气不舒,使气滞血瘀;三、化疗药物耗损阴液,虚火内生,煎熬津液,津血同源,血液亏乏,流动缓慢,血行不畅形成瘀血。哈师喜欢用桃红四物汤、膈下逐瘀汤加减,常用药物如:桃仁、丹皮、赤芍、红花、莪术、山慈姑、蒲黄等。
2.2 湿热郁结,蕴而成毒:“气有余便是火”“血有余便是水”,恶性肿瘤气滞血瘀日久,生火生湿,内外相引,湿热蕴结体内,胶结不散;手术后正气不足,化疗又戮伤正气,更易招致外邪,或化疗不及,癌症复发甚至转移,出现低热缠绵或高热不退,腹胀痛或伴有腹水,便干或粘腻不爽,舌苔厚腻而黄,甚至黑腻,口气臭秽。此种状况哈师常倍用祛邪之品,增加剂量或多种药品叠加使用,增强效果,其常用败酱草、大腹皮、半枝莲、白花蛇舌草、土茯苓、黄药子等清热解毒化湿之品。
哈师常说化疗患者,病情复杂多变,治疗的关键是辨证论治,此时更应注重其全身状况。在常证的基础上(气血亏虚、肝肾阴虚、气阴两虚等)会发生变证,如湿热蕴结、痰瘀阻滞、湿毒弥满等等,而内科治法即是妇科治法,不必拘泥于妇科一门。但是首倡固本,激发机体抗邪潜力,对于邪气或分而治之,或合而治之,邪毒较甚以祛邪为主,仍不忘固本。
3. 验案举隅:
苏某,女,18岁,未婚,2002-12-31日初诊。
病史:患者因下腹时痛,4-8日B超发现卵巢肿物,4-11于中心妇产医院行左附件+大网膜+阑尾切除术及部分右侧卵巢、肠系膜淋巴结剔除术。术后病理:(左侧)卵巢粘液性囊腺瘤伴癌性附壁结节,浆液乳头状囊腺癌,Ⅰ-Ⅱ级。未见转移癌。术后行化疗(用药不详)。
现症:化疗术后,纳差,呕吐,气短乏力,语声低微,腹偶疼,腰酸。月经尚规律,LMP12-28,量少色红。舌淡有瘀点,脉弱。
脾虚气弱,胃气不和——健脾益胃,化瘀解毒,处方:太子参30g、生黄芪15g、云茯苓15g、大腹皮9g、福泽泻15g、北沙参30g,全当归g9、白芍药g9、桑寄生g15、半边莲g15、白花蛇舌草g30。此后依此方加减治疗月余,患者精神气色大好,进食增加,继续化疗。
2003-3-8患者化疗中,腰痛剧烈(两肾区),尿血,尿道疼,呕吐,带较多,脉沉细,舌淡红苔薄。
肾阴虚,小肠热——滋阴利尿活血止血,处方:熟地黄15g、生地黄15g,关木通6g、淡竹叶9g、山栀子9g、车前子15g、生蒲黄20g,麦门冬30g,川石斛30g、云茯苓15g、益母草15g、桑寄生30g、藿香梗9g、甘草梢9g、白花蛇舌草30g。五剂。
五剂后患者腰痛减轻,小便恢复正常,继续以前方加减巩固疗效。
(注:)患者初诊时已经手术和化疗,气血消耗太过,故以健脾益气,培补后天为主,待其体质好转则增加祛邪之品;后因化疗,损伤肾阴,阴虚虚火下灼小肠,故出现尿血尿痛之症,投以小蓟饮子加减,滋阴利尿,标本兼治。
作者简介:王桂萍,天津中医药大学2004级博士研究生,研究方向:子宫内膜异位症及不孕。