食管癌术后常见并发症的处理原则(下)

4肺部合并症：

4.1原因：

多数患者年龄较大，常合并有肺气肿、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、有长期吸烟史，麻醉、手术时间较长、手术创伤较大、术中术侧肺容易受到挤压于挫伤，因此，术后易出现肺部并发症。常见的并发症有肺部感染、肺不张、肺水肿、肺扭转及ARDS。上海市儿童医院心胸外科李小兵

4.2诊断：

一般于术后1-7天出现发热、咳嗽、咳痰、胸闷、气短、呼吸困难、呼吸频率快，严重者出现发绀、多汗、血压下降、烦躁不安、甚至昏迷；双肺或一侧肺可闻及湿罗音；术后胸部X线检查发现肺部有片状致密阴影。

4.3治疗：

①有效的抗生素，加强抗炎

②化痰药

③鼓励咳嗽、咳痰或吸痰 必要时支气管镜下吸痰

④必要时行气管切开

⑤ARDS的治疗：给氧或辅助呼吸，常行正压机械通气加PEEP；支气管镜吸痰，支气管、肺泡灌洗；限制输液；强心剂；利尿剂；有效的抗生素；纠正低白蛋白血症；大剂量激素的应用。  

4.4预防肺部并发症：

鼓励和协助病人进行深呼吸运动，使肺泡充分扩张；改善手术方式及围手术期的管理；缩短手术时间，如胸腹组同时进行以及消化道吻合器的使用，缩短手术时间；减少失血及输血；手术后切口疼痛使病人不敢咳嗽，应协助病人作咳嗽动作，以利排痰；避免喉返神经麻痹可以减少肺部并发症的发生；术后有效的镇痛有利提高病人的活动能力减少肺部并发症的发生率；营养支持如肠造瘘管饲，纠正营养失调的状况，将减少术后呼吸系统并发症的发生。术后鼓励病人坐起、多咳嗽、咳痰；给予雾化吸人，稀释呼吸道痰液，使之易于排出，减少感染。对于排痰困难者，纤维支气管镜吸痰加支气管、肺泡灌洗，可以有效地排除呼吸道分泌物，对于病情短期不易好转者，应及早气管切开，能否及时行气管切开往往是抢救成功与否的决定因素。

5吻合口出血：

5.1原因：应激性溃疡；术中牵拉、挤压、挫伤胃黏膜；吻合口出血。

5.2诊断：贫血症状；术后经胃管可吸出咖啡色或淡红色血性液体，甚至呕血；黑便。

5.3治疗

保守治疗：予抗酸药如甲氰脒呱或洛赛克；必要时补液，输血，应用止血药。

手术治疗：术后胃管吸出血性液体或胸腔引流出血性液体超过150ml/h且连续5小时无减少趋势或经大量输血而休克症状无明显改善或估计胸内有大量积血者，均应立即剖胸止血。

6 吻合口狭窄：

6.1原因：

①手术因素：吻合口过小，食管与胃粘膜对合不整齐，缝线过密，打结过紧等

②术后吻合口感染，吻合口瘘

③术后进食较晚或进食流质或半流质时间过长

④吻合口恶性病变复发。

6.2诊断：

初期症状多为进食梗阻感并进行性加重，病人营养状况较差，食管钡餐可见吻合口狭窄，同时吻合口上方食管代偿性扩张；吻合口可呈线型、“S”型、倒园椎型。

6.3治疗

扩张治疗：

手术一月以后方可进行。根据食管钡餐和食管镜获得的吻合口情况，采用不同型号的沙氏软质探条扩展器，再食管镜及引导钢丝的引导下对吻合口狭窄进行扩张。术后一小时患者即可进食普食。

保守治疗：

输液，保持酸碱平衡，补充微量元素及维生素，保持内环境稳定。加强营养，提供足够热量，可适量输注白蛋白、全血或血浆。同时积极予扩张治疗。

手术治疗：

扩张失败、吻合口狭窄严重不能维持营养同时可以耐受手术者可进行手术治疗。经胃腔内环行切除吻合瘢痕。贲门术后可行胃大弯顶端予食管行侧侧吻合术。入无法重建吻合口，则行空肠造瘘术。

7 返流性食管炎：

7.1原因：

①贲门切除后失去正常扩约功能

②胃正常生理功能受影响，使幽门痉挛

7.2诊断：

患者症状多为反酸，胸骨后疼痛，烧灼感。此外食管镜检查及活检，食管内滴酸试验，食管下端吸取返流液检查，消化道钡餐均是比较准确的诊断标准。

7.3治疗：

保守治疗：

①根据美国胃肠病学会建议，正确的生活指导对治疗很重要。建议患者进低脂、高蛋白饮食,少食多餐;避免进食过冷、过热食物，不吸烟,不饮浓茶、咖啡、烈酒。减肥。保持大便通畅。忌用抗乙烯胆碱药、茶碱、钙通道阻滞剂、安定、麻醉剂等药物。进餐3小时后睡眠,睡眠时将床的头端垫高15～20ｃｍ。经过以上生活指导,可望有25%的患者减轻或缓解临床症状。

②抑酸药物：包括质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂。抑酸药可以通过抑制胃酸，减轻胃酸对食管粘膜的刺激而缓解症状

内镜治疗：

近年来临床上采用内镜下抗反流手术进行返流性食管炎的治疗。这种方法又被称为胃底折叠术。通过内镜下缝合术在远端食管内制造一个折叠,将胃底缠绕食管而恢复食道下括约肌的功能。这种方法可以恢复食管下括约肌的功能，减轻烧心的严重程度和频率，减少反流使返流性食管炎治愈。

手术治疗：

由于返流性食管炎是由于术后吻合口丧失扩约功能所致，因此各种手术方式的核心都是重建吻合口部位的瓣膜功能。近年来出现的各种手术方式主要有：食管胃吻合包埋缝缩法，保留贲门附加Nissen式手术的食管切除术，食管置入术，胃壁肌瓣遮盖式胃－食管吻合术。

8声带麻痹：

声音嘶哑、咳嗽无力、进水时呛咳是因为喉返神经损伤所致。大多数是暂时的，一年后将自愈，且目前无特殊有效的治疗方法。