锁骨下动脉狭窄的现代治疗

锁骨下动脉狭窄的现代治疗

锁骨下动脉狭窄是一种外周动脉疾病(PAD)。可能出现短暂的眩晕发作和累及手臂和手的循环系统症状。体格检查可显示一侧上肢脉搏微弱，相对应左右上肢收缩压差超过10毫米汞柱(mmHg)。

患手触摸时可能感到冰凉，在严重病例中，有手指缺血的描述。患者通常在60多岁或70多岁就诊，通常有相关的外周动脉疾病危险因素，如吸烟、

锁骨下动脉和无名动脉周围动脉疾病(PAD)的临床表现多样，从手阵痛到脑灌注不足，再到远端栓塞和手指缺血。冠状动脉旁路移植术 (CABG) 或解剖外腋-股动脉旁路移植术患者上肢PAD可表现为冠状动脉窃血或下肢跛行。如果患侧肢体脉搏微弱，收缩压差大于对侧肢体10mmHg，则体格检查有重要意义。有时患手触摸时可能感到冰凉，在严重病例中，也有手指缺血的描述。

通常，在60岁或70岁就诊的患者有相关的外周动脉疾病危险因素，如吸烟、糖尿病、高脂血症、高血压、下肢外周动脉疾病和较少见的遗传性遗传病，如炎性动脉炎或大动脉炎。

相关背景信息

主要血管的外周动脉疾病(PAD)与动脉粥样硬化引起的动脉狭窄有关。据估计大约2%的人群有锁骨下动脉PAD。70岁以上人群PAD患病率约为15%。其中近25%的患者将需要血运重建，5%的患者将进展为严重肢体缺血。

据报道，1.9%的社区人群和7.1%的血管疾病患者有锁骨下动脉狭窄。由于疾病进展缓慢，大多数患者无症状。症状通常在血管直径狭窄50%时出现。

已知PAD患者的头臂动脉疾病患病率约为42%。已知外周动脉疾病的患者也可有左锁骨下动脉狭窄(30%)。半数锁骨下动脉病变患者合并冠状动脉病变，1/3合并颈动脉或椎动脉病变。

在罕见情况下，双侧锁骨下动脉狭窄也有报道。

颈部CT血管造影显示左锁骨下动脉和右锁骨下动脉钙化和狭窄

左锁骨下动脉较右侧或无名动脉更易受累。如果是孤立的狭窄，出现症状的可能性比其他血管床小；然而，如果阻塞性疾病累及其他主动脉弓血管，如颈动脉或椎动脉，则发生盗血或缺血症状的可能性增加。

上肢症状包括手臂阵痛（也称为手臂‘跛行’）、肌肉疲劳、静息痛和手指坏死。神经系统问题包括椎基底动脉灌注不足，包括视觉障碍、晕厥、共济失调、眩晕、吞咽困难、构音障碍和面部感觉缺陷。

在冠状动脉旁路移植手术后移植了乳内动脉的患者中，由冠状动脉-锁骨下动脉窃血引起的缺血性心脏病症状(包括心绞痛)占主导地位。

虽然诊断通常依赖于影像学，但全面的体格检查也很重要。检查时，患者可显示以下信息：

臂压不等

罕见双侧锁骨下动脉狭窄病例中的难治性低血压

上肢有微弱脉搏，右上肢和左上肢收缩压(BP)差大于15 mmHg

脉搏缺失或明显减少

神经系统和心脏后遗症

杂音

溃疡

坏疽性皮肤改变

甲床碎裂出血

双侧锁骨下动脉狭窄患者ABI值大于1.3

有晕厥、共济失调和吞咽困难的椎基底动脉灌注不足证据

评估

锁骨下动脉疾病患者的初始评估包括测量双臂血压，以评估上肢的差异和是否有杂音(颈动脉、椎动脉或锁骨上区)。较少见的体检发现包括手指溃疡、坏死、碎片出血或坏疽性皮肤改变。听诊锁骨下动脉或颈动脉的杂音可以缩小寻找隐匿性疾病的范围。

超声彩色血流成像是评估锁骨下动脉疾病的非侵入性模式的选择。狭窄区域的阻尼或单相波形、湍流彩色血流成像和流速增加是梗阻的特征性表现。同侧椎动脉血流逆转见于锁骨下动脉窃血综合征。

CT扫描血管造影提供了良好的解剖分辨率，并确定了病变的长度及其位置。然而，它的缺点是不能提供关于钙化程度的最佳信息。数字减影血管造影和x线透视也不能量化钙化的程度。

MR血管造影 (MRA) 可被误解为血流减少可被理解为一种夸大的疾病。明确的检查是有创血管造影；非减影图像提供了解剖映射，而数字减影则进一步显示了狭窄的特征。在操作主动脉弓和头臂动脉时，有小的卒中风险(小于1%)。

治疗和管理

动脉粥样硬化闭塞斑块导致的锁骨下动脉狭窄患者大多无症状。锁骨下动脉狭窄的介入治疗适用于有症状的患者。

血管腔内方法

在锁骨下动脉近端病变的初次治疗中，推荐采用血管腔内治疗。腔内治疗具有微创的优点，应在开放锁骨下动脉血管重建术前尝试。因此，血管成形术和支架置入术是需要尝试的主要干预措施，可获得10年以上合理的长期结果。腔内治疗锁骨下动脉狭窄安全有效，开放手术治疗低危患者效果更好。

通过血管成形术，狭窄的锁骨下动脉(a)可以用球囊(B)重新打开。然后放置支架(金属支架，C)来支撑打开动脉。

开放血管重建技术

包括颈动脉-锁骨下动脉旁路术在内的几种开放血管重建技术可用于治疗锁骨下动脉狭窄，包括：

1. 锁骨下动脉转位到颈动脉；

2. 颈动脉-锁骨下动脉或锁骨下动脉-腋动脉。

颈动脉-锁骨下动脉旁路移植术。

外科手术治疗指征为: 

1. 血管腔内治疗失败；

2. 支架闭塞事件。

锁骨下动脉转位至颈总动脉是治疗锁骨下动脉近端病变的首选方法。

治疗适应证如下:

病态上臂缺血(57%)

上肢阵痛

静息时上肢疼痛

手指栓塞

盗血综合征导致的椎基底动脉供血不足(37%)

经乳间动脉旁路移植术的冠状动脉窃血引起的心绞痛症状(21%)

腋股动脉旁路搭桥引起的腿跛行

药物治疗包括阿司匹林或氯吡格雷、HMG-CoA还原酶抑制剂和血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂。建议患者不要吸烟，如果患糖尿病，建议严格控制血糖，将HbA1c目标控制在7以下。

手术治疗有时是必要的。1951年，Shimizu和Sano首次报道了锁骨下动脉血栓形成的外科修复。纠正锁骨下动脉病变的不同选择包括：

腋动脉-腋动脉旁路

颈动脉-锁骨下动脉旁路

术前MRA显示左锁骨下动脉近端延伸至左侧椎动脉起始部闭塞。(b)左锁骨下动脉转位至左颈总动脉后的MRA。

锁骨下动脉转位

腋动脉-腋动脉旁路手术预后良好。

血管腔内介入治疗是解除锁骨下动脉血栓形成的最佳方式，包括经皮腔内血管成形术联合支架或球囊扩张。

使用Angiojet装置的流变性药物机械血栓切除术(PMT)已被公认用于治疗急性动脉血栓形成。这项技术意味着通过取栓导管或延长输注的溶栓治疗作为辅助应用。后者可通过留置导管给药，被视为(导管接触性溶栓，CDT)。

在治疗锁骨下动脉血栓时，近一半的患者仅使用了药物力学血栓切除术，其余一半患者同时接受了导管接触性溶栓和PMT。有趣的是，单纯PMT患者的结局改善。以下标准描述了结局改善情况：

A. 较高的手术成功率和

B. 12个月的无截肢生存率。

值得注意的是，上述结果是由不同导管长度的AngioJet流变血栓切除术(PEripheral Use of AngioJet Rheolytic Thrombectomy, (PEARL)发布的。值得注意的是，在PEARL登记研究中，只有3%的患者有上肢急性肢体缺血。

对于所有有症状的上肢动脉疾病患者，推荐控制危险因素和最佳药物治疗(BMT)以降低心血管风险。然而，对锁骨下动脉病变的治疗适用于以下一组有症状的患者：

1. 有短暂性脑缺血发作/卒中体征和症状的患者，

2. 有冠状动脉锁骨下动脉窃血综合征体征和症状的患者

3. 同侧血液透析通路功能障碍或

4. 生活质量(QOL)下降。

此外，对于无症状的患者，在以下情况下应考虑血运重建：

1. 计划行乳内动脉冠状动脉旁路移植术(CABG)

2. 有同侧血液透析血管通路的患者

3. 显著的双侧锁骨下动脉狭窄/闭塞提供足够的血压监测。

对于血运重建计划，推荐血管腔内和外科手术。根据最近的综述，血管腔内修复术和开放修复术的结果以及包括椎基底动脉和术后卒中在内的显著并发症具有可比性。然而，尚无随机对照试验评估血管腔内修复术与开放修复术治疗锁骨下动脉病变的效果。两种方法的严重并发症 (包括椎基底动脉卒中) 风险均较低。

计算机断层扫描血管造影显示右锁骨下动脉血栓形成(垂直箭头)，由置入中心导管(水平箭头所致)。

右锁骨下动脉的侵入性血管造影显示与近端血管内的血栓相一致的充盈缺损(环)。

右锁骨下动脉血管造影显示支架近端血栓(3A，垂直箭头)。血管内超声(3B，水平箭头)证实了这一点。

血栓切除术后的右锁骨下动脉造影显示支架近端有微量残留血栓。

一份病例报告建议采用阶梯式治疗方法处理左锁骨下动脉近端重度血栓性狭窄。在提示左锁骨下动脉血栓性狭窄的体征和症状中，多普勒超声和血管造影证实的左椎动脉反向血流是首要步骤。

保护措施包括通过滤器和拘禁球囊的有创保护和通过反应性充血的无创措施。

预后与并发症

使用人工血管的颈动脉-锁骨下动脉旁路移植术被认为是一种总体安全的外科手术，死亡率为0 ~ 3%，卒中风险为0 ~ 5%。根据一项研究，血管腔内介入治疗是成功的，研究显示临床症状的总体缓解率超过95%。

血管腔内治疗后支架断裂被认为是潜在的术后并发症。此外，支架断裂后锁骨下动脉再闭塞是可以预测的。在左锁骨下动脉近端病变的患者中，由于冠状动脉-锁骨下动脉窃血综合征预期可引起复发性心肌缺血。