原发性肝癌的外科治疗
2020年02月11日 7938人阅读 返回文章列表
一、术前准备
为确保肝切除术的顺利实施,减少围手术期并发症的发生,需要外科医生具有丰富的肝切除手术经验、详细的术前评估和周密的术前准备、合理的术中肝血流控制手段、灵活应用各种断肝技术和及时有效的术后并发症处理策略等。
术前准备至关重要,尤其是伴肝硬化者。首先是彻底弄清楚肿瘤情况、肝功能情况与患者全身情况。手术者术前亲自做超声检查,有助于决定手术姿位与切口,估计肿瘤与重要血管、管道的距离,计划切除范围等。今年合并糖尿病者不少,术前应加以控制。原则上术前应保肝治疗,不宜用大剂量化疗或中药攻下之品。新近做放射介入治疗其肝功能尚未恢复者,不宜急于手术。ALT和GGT明显增高者宜短期保肝治疗。有报道,Child A 肝硬化病人的手术死亡率:ALT<正常值2倍者为3.9%,ALT为2至4倍正常值者为13.0%,ALT>正常值4倍者达37.5%。其他还包括适当营养和休息,术前酌情补充葡萄糖、维生素、肠道准备,术前置胃管等。
二、适应症证与禁忌证
(一)肝癌手术切除的适应症,
肝癌手术切除需要与患者手术的耐受程度和肝脏代偿胁痛考虑,肝癌患者属于以下情况者,一般考虑进行手术切除。
①患者的一般情况尚好,能够耐受重大手术。
②无骨、肺及其他远处转移。
③肿瘤局限于肝脏的一段、一叶或一侧,对侧肝脏已经有明显代偿。
④余肝无严重肝硬化,手术前试验检查,肝功能代偿良好,能耐受一定范围的肝脏切除。
⑤无严重的门静脉高压症。
⑥血清白蛋白>30g/L,凝血酶原活动度>60%。
⑦无肝病晚期的腹水、黄疸、恶病质;肝癌尚局限,因胆管癌栓出现黄疸者除外。
⑧年龄可作为参考因素,身体状况良好者,老龄并不妨碍施行肝部分切除术。
对于手术者来说,以上手术适应症 是对具体肝脏外科基本的条件和手术经验者而言。手术时应进一步权衡刚在的切除量,注意围手术期处理。对于巨大肝细胞癌(>10cm),由于手术切除范围大,在合并肝硬化的患者,手术后并发症和死亡率均较高,故常采取二期切除的方法,最常见的是使用经肝动脉化疗栓塞,期待肿瘤体积缩小后行二期手术。对于巨大肝癌的手术切除,在手术指证上有:①患者一般情况良好;②肝功能在正常范围;③凝血酶原时间延长不超过正常范围3秒;④癌组织局限于肝脏一侧或相邻的几个肝段内;⑤无肝外转移;⑥余肝呈明显增大代偿。
(二)肝癌手术切除的手术禁忌症
①心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病,不能耐受手术者;
②肝硬化严重,或肝功能处于失代偿状态,出现黄疸、腹水或恶病质,Child-Pugh C级;
③存在肝外转移;
④病变为弥漫型,或超过肝的两叶以上伴有明显肝硬化,或第一、二、三肝门已受严重侵犯;
⑤伴有严重出血倾向,凝血酶原时间低于50%,经用维生素K治疗不能纠正。