临床秘笈|胚胎停育的诱因分析
2017年09月30日 8613人阅读 返回文章列表
胚胎停育指孕早期胚胎发育自然终止及胚胎丢失的病理过程，多在孕12周以内发生，其结局大多为稽留流产和不全流产。胚胎停育的诱因包括染色体异常、免疫因素、内分泌因素、感染因素、生殖器畸形、全身疾病、环境、行为及生活习惯等【1】，除此之外，仍有50%患者病因目前尚不明确【2】。
染色体异常
染色体异常是公认的胚胎停育的重要发病因素之一，胚胎停育中有50%-60%是因胚胎染色体异常所致【3】。染色体异常包括数目畸变和结构异常。数目畸变又包括整倍体及非整倍体畸变。整倍体畸变为致死性的，以三倍体最常见，如有存活，一般为二倍体及三倍体的嵌合体。非整倍体畸变中常染色体三体型最多见【4】，通常在妊娠早期发生胚胎停育，最终流产。三体型中16-三体所占比例最高，被称为“高度致死”的三体；单体型中45，X核型中98%流产【5】。
免疫因素
受精卵的植入被认为是一种半同种移植现象，在妊娠发生时免疫细胞在母体界面通过复杂的免疫调节机制产生免疫耐受作用，以免胚胎受到排斥【6】。
研究表明【7】明自身抗体中抗心磷脂抗体（ACA）与自然流产关系最密切，ACA可干扰胚胎着床、发育以及胎盘的形成，引发胚胎停育。抗子宫内膜抗体可特异性结合子宫内膜中的抗体，从而激活补体系统导致子宫内膜的损伤，对受精卵产生抗植入的作用或影响胚胎发育，而导致流产。抗精子抗体也可影响受精卵着床及胚胎发育，引起流产和不育。
内分泌因素
胚胎着床及发育需要激素的维持，任何一方面出现异常，都可导致流产。高浓度孕酮可抑制子宫收缩，降低子宫敏感性，对子宫起着明显镇静作用，对早期妊娠起到支持作用。高泌乳素血症、低雌激素、高黄体生成素等导致的卵巢黄体功能不足或高雄激素均可以导致胚胎停止发育。研究发现，血孕酮能预防胚胎停止发育，已有文献【8】报道黄体酮能显著改善妊娠结果。
还有其他一些内分泌激素也可以直接或间接影响胚胎发育导致自然流产，如胰岛素对卵子和早期胚胎会造成直接损害；甲状腺功能低下或亢进均可引起反复性早期自然流产【9】。
感染因素
风疹病毒、单纯疱疹病毒、弓形虫、巨细胞病毒感染(合称TORCH)等病原体感染可导致流产、死胎、胎儿畸形等的发生。支原体是条件致病性微生物，如果超过一定数量则会破坏菌群之间的平衡，引起生殖道炎症，可能会干扰胚胎植入，破坏母体对胚胎的免疫耐受，从而导致早期流产和胚胎停育。流感病毒、人细小病毒B19、梅毒、柯萨奇B组病毒等病原体不仅能引起全身感染，而且可经胎盘导致胎儿感染，造成流产、死胎及早产等异常妊娠【2】。
生殖器畸形
Kuzel【10】等对100例治疗后的胚胎停育患者行宫腔镜检查显示，其中12例存在子宫畸形，7例存在宫腔粘连，2例患有粘膜下肌瘤。可见，生殖器官畸形与病变同胚胎停育的发生有一定的相关性。
血型不合
血型不合有ABO与RH血型不合。在我国则以母为O型，胎儿为A型或B型者的ABO血型不合为主，当孕妇血清中抗A(B)效价＞1:64时,胚胎可能受害【11】。临床上并不多见。
行为和生活习惯
不良的生活习惯如：吸烟、酗酒、毒品及咖啡等均可增加胚胎停育的发生率。高龄和职业紧张是导致胚胎停育的危险因素，而体育锻炼、居窒通风、补充叶酸是保护性因素【12】。
环境和心理因素
韩京秀等【13】对138例胚胎停育组和对照组在妊娠早期接触电磁辐射等情况进行调查，结果显示，停育组经常看电视、经常使用手机、使用微波炉以及生活环境中存在电磁辐射设备的比例高于对照组。胚胎停育患者中合并情绪障碍者高达66%，根据以往动物实验结果推测，情绪障碍可能导致或加重胚胎发育障碍，使胚胎停育发生率增高【14】。
其他因素
女性的最佳受孕期间为25-30岁之间，而女性的年龄与卵巢功能呈现负相关，随着年龄的增长，稽留流产发生的几率也在增长【15】。全身性疾病如心血管疾病、血液系统疾病、系统性红斑狼疮、营养不良等均可能影响胚胎发育，而导致胚胎停育【16】。
丈夫精子数量、活动度、DNA含量及精液中的精子核蛋白的成熟异常亦可导致胚胎停育【17】。
总之，原因太多，而且不明原因也很多，现在的医学并不发达，需要我们的医学科学家继续努力。
附2016年10月加拿大妇产科医生协会（SOGC）发布的前三个月妊娠并发症超声评估指南：
1.当超声显示以下特征时可做出胚胎死亡的超声诊断：发现宫腔内妊娠囊，胚胎顶臀长（CRL）≥7mm，无胎心搏动。（II-2A）
2.当超声显示以下特征时可做出无胚胎妊娠的超声诊断娠：妊娠囊平均直径≥25mm，未发现胚胎。（II-2A）
3.当怀疑早期流产时，在临床情况稳定或患者无症状情况下，应在7～10天后再预约后续超声检查。（III-A）
4.当β-hCG水平明显超过2000～3000mlU/mL，而经阴道超声未能检测到宫内妊娠囊时，应高度怀疑异位妊娠。异位妊娠时，超声发现附件混合性包块、输卵管环或盆腔内混合性积液时，输卵管异位妊娠的可能性非常高。（II-2A）
5.正常妊娠β-hCG值48小时至少上升55%。孕7周前β-hCG值偏离则提示宫内或宫外不良妊娠。（II-2A）
染色体异常
染色体异常是公认的胚胎停育的重要发病因素之一，胚胎停育中有50%-60%是因胚胎染色体异常所致【3】。染色体异常包括数目畸变和结构异常。数目畸变又包括整倍体及非整倍体畸变。整倍体畸变为致死性的，以三倍体最常见，如有存活，一般为二倍体及三倍体的嵌合体。非整倍体畸变中常染色体三体型最多见【4】，通常在妊娠早期发生胚胎停育，最终流产。三体型中16-三体所占比例最高，被称为“高度致死”的三体；单体型中45，X核型中98%流产【5】。
免疫因素
受精卵的植入被认为是一种半同种移植现象，在妊娠发生时免疫细胞在母体界面通过复杂的免疫调节机制产生免疫耐受作用，以免胚胎受到排斥【6】。
研究表明【7】明自身抗体中抗心磷脂抗体（ACA）与自然流产关系最密切，ACA可干扰胚胎着床、发育以及胎盘的形成，引发胚胎停育。抗子宫内膜抗体可特异性结合子宫内膜中的抗体，从而激活补体系统导致子宫内膜的损伤，对受精卵产生抗植入的作用或影响胚胎发育，而导致流产。抗精子抗体也可影响受精卵着床及胚胎发育，引起流产和不育。
内分泌因素
胚胎着床及发育需要激素的维持，任何一方面出现异常，都可导致流产。高浓度孕酮可抑制子宫收缩，降低子宫敏感性，对子宫起着明显镇静作用，对早期妊娠起到支持作用。高泌乳素血症、低雌激素、高黄体生成素等导致的卵巢黄体功能不足或高雄激素均可以导致胚胎停止发育。研究发现，血孕酮能预防胚胎停止发育，已有文献【8】报道黄体酮能显著改善妊娠结果。
还有其他一些内分泌激素也可以直接或间接影响胚胎发育导致自然流产，如胰岛素对卵子和早期胚胎会造成直接损害；甲状腺功能低下或亢进均可引起反复性早期自然流产【9】。
感染因素
风疹病毒、单纯疱疹病毒、弓形虫、巨细胞病毒感染(合称TORCH)等病原体感染可导致流产、死胎、胎儿畸形等的发生。支原体是条件致病性微生物，如果超过一定数量则会破坏菌群之间的平衡，引起生殖道炎症，可能会干扰胚胎植入，破坏母体对胚胎的免疫耐受，从而导致早期流产和胚胎停育。流感病毒、人细小病毒B19、梅毒、柯萨奇B组病毒等病原体不仅能引起全身感染，而且可经胎盘导致胎儿感染，造成流产、死胎及早产等异常妊娠【2】。
生殖器畸形
Kuzel【10】等对100例治疗后的胚胎停育患者行宫腔镜检查显示，其中12例存在子宫畸形，7例存在宫腔粘连，2例患有粘膜下肌瘤。可见，生殖器官畸形与病变同胚胎停育的发生有一定的相关性。
血型不合
血型不合有ABO与RH血型不合。在我国则以母为O型，胎儿为A型或B型者的ABO血型不合为主，当孕妇血清中抗A(B)效价＞1:64时,胚胎可能受害【11】。临床上并不多见。
行为和生活习惯
不良的生活习惯如：吸烟、酗酒、毒品及咖啡等均可增加胚胎停育的发生率。高龄和职业紧张是导致胚胎停育的危险因素，而体育锻炼、居窒通风、补充叶酸是保护性因素【12】。
环境和心理因素
韩京秀等【13】对138例胚胎停育组和对照组在妊娠早期接触电磁辐射等情况进行调查，结果显示，停育组经常看电视、经常使用手机、使用微波炉以及生活环境中存在电磁辐射设备的比例高于对照组。胚胎停育患者中合并情绪障碍者高达66%，根据以往动物实验结果推测，情绪障碍可能导致或加重胚胎发育障碍，使胚胎停育发生率增高【14】。
其他因素
女性的最佳受孕期间为25-30岁之间，而女性的年龄与卵巢功能呈现负相关，随着年龄的增长，稽留流产发生的几率也在增长【15】。全身性疾病如心血管疾病、血液系统疾病、系统性红斑狼疮、营养不良等均可能影响胚胎发育，而导致胚胎停育【16】。
丈夫精子数量、活动度、DNA含量及精液中的精子核蛋白的成熟异常亦可导致胚胎停育【17】。
总之，原因太多，而且不明原因也很多，现在的医学并不发达，需要我们的医学科学家继续努力。
附2016年10月加拿大妇产科医生协会（SOGC）发布的前三个月妊娠并发症超声评估指南：
1.当超声显示以下特征时可做出胚胎死亡的超声诊断：发现宫腔内妊娠囊，胚胎顶臀长（CRL）≥7mm，无胎心搏动。（II-2A）
2.当超声显示以下特征时可做出无胚胎妊娠的超声诊断娠：妊娠囊平均直径≥25mm，未发现胚胎。（II-2A）
3.当怀疑早期流产时，在临床情况稳定或患者无症状情况下，应在7～10天后再预约后续超声检查。（III-A）
4.当β-hCG水平明显超过2000～3000mlU/mL，而经阴道超声未能检测到宫内妊娠囊时，应高度怀疑异位妊娠。异位妊娠时，超声发现附件混合性包块、输卵管环或盆腔内混合性积液时，输卵管异位妊娠的可能性非常高。（II-2A）
5.正常妊娠β-hCG值48小时至少上升55%。孕7周前β-hCG值偏离则提示宫内或宫外不良妊娠。（II-2A）
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