蝶腭神经痛

    蝶腭神经痛又称翼腭神经痛，翼管神经痛，Sluder综合征，是一种临床比较少见的非典型性面神经痛，临床表现复杂且不典型，诊断比较困难。

    一、病因

    1.最直接的病因为鼻粘膜肥厚，鼻中隔上部弯曲，压迫中鼻甲鼻腔内结构变形刺激蝶腭神经节的分支而引起疼痛。天津市环湖医院疼痛科刘清军

    2.与慢性鼻窦炎，尤其是蝶窦炎和筛窦炎有关，慢性扁桃体炎、龋齿等邻近器官的感染灶，引起疼痛。

    3.颅底损伤，累及翼腭窝，颈内动脉血栓形成刺激岩浅神经可产生疼痛。

    二、临床表现

    1、多见于20-50岁成年人，男性多见于女性。有人认为好发于30-40岁女性。

    2、多有定时发作的特点。

    3、主要表现为一侧下半面部的剧烈疼痛，如电击样、烧灼样，无明显诱因，突然发作，位置深在而弥散，通常由一侧的鼻根后方、眼及上颌开始，可波及下颌及牙床，向额、颞、枕及耳部放射，有时可影响乳突，最痛点常位于乳突后5cm处，持续数分钟至数小时不等，情绪激动，强烈光线可使疼痛加剧。有报道部分患者在发作前有“金属样”的味觉先兆。间歇期长短不一，发作后数小时内，可遗留轻度钝痛。

    4、疼痛发作期可伴副交感症状。如面色潮红、结膜充血、畏光、流泪、鼻塞、流涕，亦可有眩晕、恶心、心区疼痛及耳鸣等。上述自主神经症状有时表现比较突出，有人称之为交感型蝶腭神经节痛。

    5、体检常无明显阳性体征。有些病例可表现患侧软腭上举，悬雍垂偏向患侧。个别病例在发作期可显示霍纳征，颞浅动脉搏动增强或同侧面部感觉过敏。

    6、辅助检查：x线检查部分患者有鼻窦炎改变。

    三、诊断及鉴别诊断

    1、一侧下面部疼痛，位于鼻部，眼及上颌部，可扩散至同侧眼眶，耳及乳突；

    2、发作前无诱因，突然发作，持续时间长；

    3、发作期间常伴鼻塞，流涕，流泪等副交感症状，

    4、诊断性治疗：以1%可卡因涂布患侧中鼻甲后部粘膜疼痛减轻是诊断的重要依据。

    因蝶腭神经痛临床表现不典型，临床上曾有长期误诊的病例。须注意和以下几种疼痛相鉴别：

    1、三叉神经痛：主要鉴别点在于三叉神经痛持续时间短，不超过1-2分钟，有扳机点，常位于上唇，牙龈，颏孔等处，面部机械刺激如洗脸、风吹、刷牙可诱发，发作时常伴行为反应，如双手捂面，紧咬牙关等。

   2、鼻睫神经痛：时常合并有角膜炎或虹膜炎，眼内角或鼻部压痛明显。以1%可卡因涂布患侧上鼻甲前部粘膜，对鉴别有决定作用。

    3、舌咽神经痛：疼痛亦为阵发性。吞咽、说话、大笑可诱发，疼痛位于在舌根背外侧面及扁桃体处。有时伴有心动过缓及眩晕。

    4、丛集性头痛：鉴别点在于后者疼痛为一连串频繁发作后有数月至数年的缓解期；

    5、偏头痛：鉴别点在于后者发作前有视觉先兆；如闪光，偏盲，发作时常伴恶心，呕吐 症状。

    6、膝状神经节痛：发病前10天常有轻度感冒症状，部分病例可出现带状疱疹，周围性面瘫，以及味觉，听力改变

    四、治疗

    首先应解除所有可能导致蝶腭神经节激惹的病因，如药物控制蝶窦或后组筛窦的感染，必要时予清创和引流。Eagle发现80%(127/159)的患者存在可矫正的鼻内畸形。因此，治疗前有必要行鼻旁窦的CT或MRI扫描。对于无明确病因的患者，有多种方法可供选择：

    (一)蝶腭神经节阻滞，可作为诊断性治疗，有侧入，经鼻，和经腭大孔三种入路

    1．侧入路： 患者仰卧，颈椎正中位，以22G 8cm长针头，选外眦至下颌角连线与颧弓外下缘交点作为进针点，取外眦至下颌角之间距离的一半减去2mm作为进针深度，针体与自身冠状、矢状、水平面分别保持13°、85°、15°角。大部分可出现上颌放射痛，若在影像监视器引导下可注入0.5ml造影剂,确认针尖位置,或给予50Hz的刺激，患者出现鼻后的嗡嗡感，说明位置正确，固定针头，注入1%的利多卡因或克泽普5.0ml。对于部分伴眶胀感的患者，可同时行眶下神经阻滞，注入1%利多卡因2.5ml。此法缺点为：可能发生面部血肿,或局麻药中毒.

    2. 经鼻入路：病人仰卧，检查鼻孔确认无息肉、肿瘤及异物，将鼻尖向上拉，向每个鼻孔内 注入2%l利多卡因0.5ml，要求病人用力将局麻药吸向后庭,以湿润鼻粘膜及产生局部麻醉作用。将带有局麻药的棉头涂药器沿中鼻甲上壁前行，直至触及覆盖在碟腭神经节上的粘膜，20分钟后移去。

    3．经腭大孔入路：坐位，头后仰，张大口，自最后一个臼齿后面向腭正中缝虚拟一垂线，其中外1/3交界处即腭大孔，口腔粘膜消毒及局部麻醉后，用长细针头(距针尖4cm处弯成约135o的钝角)，自腭大孔稍前方由前下向后上方刺入，受阻则略改变方向直至滑入翼腭管，继续进针2.5~3cm，有触电感出现,即表明已达翼腭窝，注药步骤及剂量同侧入路.此法缺点为可因为局部感染致硬腭粘膜溃疡，应注意无菌操作，治疗后3天内口服抗生素预防感染。

　　蝶腭神经节阻滞若定位准确，连续进行2-3次阻滞，可有明显效果，或打破疼痛规律，但复发率尚待观察，适用于对神经毁损及手术切除心存疑虑的患者。

    (二)蝶腭神经节毁损

    1、药物毁损

    2、射频毁损

    (三)其他治疗方法

    1、离子电渗疗法

    2、激光照射疗法

    3、立体定向放射治疗     4、蝶腭神经节切断术