前列腺癌术后，还有没有办法性生活

前列腺是男人的“生命腺”，它是男性的生殖器官，“小蝌蚪”的形成，前列腺功不可没，然而，它却十分脆弱，前列腺增生和前列腺癌……

勃起功能障碍（ED）是前列腺癌根治术后最常见的并发症，其发生率最高可达88%；以往由于医患双方对癌症治疗的过度关注，前列腺癌根治术后的阳萎往往被忽视。但随着近年来国内前列腺癌发病率快速上升，PSA筛查的广泛开展，早期前列腺癌以及年轻前列腺癌患者检出的比例有所升高。这些患者在关注癌症治疗的同时，也势必担心手术对其生活质量，特别是性生活带来的不利影响。

前列腺癌根治术后ED是影响患者生活质量的主要问题，高达75%的患者对术后的性功能状况感到沮丧，超过70%的患者认为性功能状况严重影响到生活质量；对于许多前列腺癌（PCa）患者来说，PCa治疗后带来的最令人头疼的长期影响就是性问题。一项随访15年的研究显示，无论以何种方式治疗，术后的勃起功能减退都是进行性的。密歇根的一项对2499名PCa患者至少5年的随访研究示，至少有75%的性问题未被解决。勃起功能恢复与较低的年龄、较高的初始性功能、神经保留手术和阴茎康复有关。不过对于许多患者来说，他们并不符合这些相关条件。就算符合，也无法保证他们可以恢复到自由勃起的状态。大多数患者都需要继续使用勃起工具来维持性生活。美国男性罹患前列腺癌的终生风险为16%，但是死于前列腺癌的风险仅为2.9%，发病率高，但5年生存率也高，基本达到了99%。我国发病率比美国低，但也有逐年上升趋势，生存率仅为53.5%，这与民众筛查意识不够，对疾病认识太少有关。因此，应该对ED这类严重影响患者生活质量的并发症予以足够的重视。我们在这方面做的远远不够；然而Andreas Bannowsky等人向德国国内各家医院的262名泌尿外科医师发放调查问卷，研究对“保留性神经前列腺癌根治术”后患者采用何种治疗方案促进患者性功能恢复。 88%医师选择PDE5i：其中按需治疗45%；规律治疗（包括每日1次/每周≥3次）55%。32%阴茎海绵体注射治疗；6%PGE1尿道注射治疗；30%VCD；医师选择治疗时机：56%1周即可开始性功能恢复治疗。14%医师不选择任何恢复治疗。所以关注前列腺癌根治术后患者的阳萎，积极开展康复治疗显得尤为重要。

讨论勃起功能时，有必要意识到性欲和性健康比勃起能力更重要。WHO认为性健康包含生理、心理和社会三部分。PCa治疗后，性健康的三个方面均受到影响，包括患者的勃起功能、自我形象、心理健康和夫妻关系，因此受影响的不只是患者本人的生活质量，还有他的伴侣。而且，大部分PCa患者的伴侣是绝经后女性，她们的性功能也需要帮助。医生面临的挑战就是在重要功能受损的情况下恢复PCa患者及其伴侣的性健康。

1． 前列腺癌根治术后阳萎的原因

⑴神经源性因素：

患者的海绵体神经（位于前列腺的后外侧，与男性阴茎勃起功能关系密切）损伤是导致阳萎的重要原因；然而，即使手术中患者的海绵体神经得以保留，在不用任何康复手段的情况下，患者仍需要2-4年才能逐渐恢复勃起功能，这段时间称为“神经麻痹”期。造成神经麻痹的主要原因包括前列腺癌根治术术中海绵体神经受牵拉造成缺血，电刀热灼伤，手术导致的炎症性损伤或是营养神经的血管遭受损害。

⑵静脉性因素

神经麻痹引起的日间和夜间勃起消失会引起阴茎海绵体缺氧，导致海绵体内胶原沉积，平滑肌细胞凋亡和纤维化，从而使海绵体出现静脉漏导致永久性阳萎，这一机制已由动物体内实验获得证实。

⑶动脉性因素：

前列腺癌根治术术中结扎阴部内动脉的属支，导致阴茎动脉血流灌注减少也是诱发前列腺癌根治术术后阳萎的另外一个重要原因。

⑷心理因素

癌症诊断对勃起功能的影响；面对即将重新开始亲密关系而产生焦虑的影响。Sato等对162名接受开放前列腺癌根治手术的患者及其伴侣进行调查，研究患者自身及性伴侣对手术后性生活的期待程度，可能对患者术后性功能恢复带来的影响。获得积极的术后性生活存在两个障碍：术前性功能低下或缺乏性生活；性伴侣缺乏性趣 。尽管术后患者的性功能下降，但是性伴侣态度积极的患者仍然保持良好的性欲及动力。由此可见， 性伴侣的配合与协助对于患者术后性功能的恢复起着至关重要的作用。

侧神经血管束（NVB）保留

双侧神经血管束（NVB）保留

2. 前列腺癌根治术术后阳萎的康复治疗

正是由于前列腺癌根治术术后阳萎病因学研究的突破，越来越多的医生和患者逐渐接受并使用阴茎康复（Penile Rehabilitation）疗法来治疗前列腺癌根治术术后阳萎；1997年Montorsi等率先在RP术后使用ICI，从而创立了阴茎康复的应用方案。2006 Briganti等首先使用“阴茎康复（Penile rehabilitation）” 这一术语；阴茎康复治疗是指通过在前列腺癌根治术术中或术后使用药物，辅助装置等非手术疗法来恢复或保留阴茎的勃起功能。早期干预可以促进术后勃起功能的恢复。最简单的办法就是患者在接受性刺激后，尝试使阴茎勃起或增大，增加阴茎海绵体的血供以达到康复的目的。但临床上，患者在不依靠药物或辅助装置的情况下，在前列腺癌根治术术后早期很少能使阴茎有效勃起。目前常用的康复治疗方法包括口服PDE-5抑制剂，真空负压勃起装置，阴茎海绵体内药物注射（ICI），尿道内给药（MUSE）及联合疗法。

（1）PDE-5抑制剂

前列腺癌根治术术后患者海绵体神经麻痹，神经元性一氧化氮合酶（nNOS）无法再合成NO，因此主要依靠内皮源性和诱导性一氧化氮合酶（eNOS，iNOS）合成，PDE-5抑制剂能增加cGMP的水平，放大NO信号通路，从而改善阴茎的血供，抑制海绵体纤维化。口服PDE5抑制剂由于其无创、方便的特点成为阴茎康复的一线治疗，早期预防性使用PDE-5抑制剂可以促进NsRRP术后勃起功能的恢复。研究显示，PDE-5抑制剂抗纤维化作用的可能机制：

l恢复平滑肌和胶原的正常比例

l增加平滑肌细胞的复制

l降低凋亡指数

l保持内皮完整性

l促使内皮素B(ETB)表达恢复正常

l增加谷光甘肽过氧化物酶(GPX)的水平

l降低硝基酪氨酸(NT)的水平

l增加Akt和细胞外信号调节激酶1和2的磷酸化

l增加诱导型一氧化氮合成酶(iNOS)水平

   还有研究提示西地那非，伐地那非和他达拉非三种PDE-5抑制剂可以改善前列腺癌根治术术后阳萎患者的勃起功能，提高性交成功率以及性生活满意度。但目前对于上述三种药物在前列腺癌根治术术后阳萎患者服用的开始时间，最佳剂量，最佳疗程以及患者选择等方面尚未达成共识，缺乏大样本的前瞻性随机对照研究。总体而言，多数专家认为PDE-5抑制剂应在前列腺癌根治术术后2-4周开始服用，每晚一次，从小剂量开始（西地那非50mg，伐地那非10mg），至少服用6-9月。一旦病人尿液可控和性欲恢复，也可以切换到按需给药。长期服用而不是按需服用PDE5抑制药能够改善血管内皮功能，即使治疗中断，疗效仍然能够维持。有报道每次性生活前按需服用PDE-5抑制剂的效果近似于每晚服用的效果。但需要注意的是，PDE-5抑制剂的疗效与前列腺癌根治术术中是否保留神经明显相关，保留神经阳萎患者服用西地那非的有效率为35-75%，而未做神经保留者的有效率仅为0-15%。

（2）真空负压勃起装置

真空负压勃起装置通过负压增加阴茎海绵体内的血供诱发阴茎勃起，同时压力收缩环扎在阴茎根部阻断海绵体内的静脉回流来维持勃起。治疗机制：①负压：通过多次的负压吸引使海绵体充盈，提高氧分压，恢复“自身充氧”；恢复海绵体白膜的弹性;②心理：治疗中目睹阴茎的充分勃起对患者的心理障碍起到良好的生物反馈治疗效果；③软组织扩张：通过机械牵拉的方法达到刺激组织生长。反复的负压吸引通过软组织扩张效应可使阴茎长度及周径得到一定增长，但周径扩张似乎更加明显。动物实验表明，真空负压勃起装置能够改善阴茎海绵体内的缺氧状态，抑制平滑肌细胞凋亡和海绵体纤维化。作为一种非侵袭性的康复手段，真空负压勃起装置治疗各种原因引起的阳萎长期有效率和患者满意率均超过80%。对于前列腺癌根治术术后阳萎患者，应用真空负压勃起装置后的性交成功率高达90%以上。目前认为，患者前列腺癌根治术术后1个月（拔除导尿管后）即可开始真空负压勃起装置康复训练，每天或隔天进行一次，每次在10分钟左右，使用压力收缩环尝试性交则最好在前列腺癌根治术术后2个月进行。除此之外，真空负压勃起装置还可以预防前列腺癌根治术术后患者阴茎萎缩的发生。因为神经麻痹造成阴茎供氧障碍，导致海绵体纤维化和平滑肌凋亡，产生阴茎长度/周径短缩。人人需要性健康，负压治疗比药物更有效，负压治疗比手术价廉无创。Osbon助勃技术的有效率达到90%以上。这种治疗方案已被国内外专家公认为简单快捷有效的医学治疗方法。其优势主要表现在六个方面：a、对非器质性勃起障碍立即见效。延长性生活时间，提高性生活质量；b、对器质性勃起障碍可以辅助治疗。改善阴茎海绵体的血液循环，促进细胞再生，重建患者信心，治疗后可以即时进行性活动；c、能够有效治疗早泄、遗精及青少年性发育迟缓，对阴茎短小有增长加粗的神奇功效;可作为阴茎短小、不射精、逆行射精的辅助治疗；d、随手调控比药物更有效；e、使用简单易学；f、长期使用满意度高；健康人通过本仪器，可提高性生活质量。对各类型ED，甚至手术治疗失败假体取出者也可使用。

（3）阴茎海绵体内药物注射（ICI）

ICI是最早用于前列腺癌根治术术后阳萎患者进行阴茎康复的方法。通过注射前列地尔（PGE1）等血管舒张剂，减轻阴茎海绵体缺氧造成的组织损伤，使海绵体平滑肌松弛而恢复勃起功能。其他的药物还有Trimix，这是一种酚妥拉明、罂粟碱和前列腺索的合成剂，注射时疼痛感较小，但更容易引起阴茎的瘢痕。随机对照研究和长期的随访数据显示，ICI能提高前列腺癌根治术术后阳萎患者的阴茎自发勃起率（达67%），增加阴茎的硬度，从而改善勃起功能。但ICI是一种带有轻微创伤性的手段，患者的使用依从性因此会降低。其主要的副作用是阴茎的持续勃起（发生率为1%左右），阴茎海绵体纤维化（发生率为3%左右）以及勃起时候疼痛（发生率达15%-30%）。目前，ICI主要用于口服PDE-5抑制剂治疗无效或有禁忌症的阳萎患者，一般每周三次，持续三个月以上。

脂肪干细胞可以显著改善欧洲大陆男性的勃起功能。它代表着前列腺癌根治术后一种新的干预手段。2017年欧洲泌尿外科会议上，来自丹麦欧登塞大学医院的研究者MarthaHaahr博士公布了一项首次在人体内进行试验的研究结果。显示阴茎内注射从腹部抽取的脂肪干细胞，能使勃起功能恢复到足以发生性关系的程度，且效果持久。在前列腺癌根治术后出现勃起功能障碍的男性，在注射后约6~12个月，已可进行性生活。

（4）尿道内给药（MUSE）

MUSE即将前列地尔（PGE1）的半固体栓剂，其主要通过增加血管平滑肌细胞内的CAMP含量，发挥扩血管作用。通过施用器注入尿道远端，经过尿道黏膜局部吸收后，使阴茎动脉扩张，阴茎血流量增加导致勃起。研究表明，MUSE治疗三个月后，70.3%的前列腺癌根治术术后阳萎患者能恢复阴茎勃起，且性交成功率可达57.1%。一项与PDE-5抑制剂对照的多中心随机研究显示，每晚一次的MUSE（125-250ug）与每晚服用西地那非50mg，两者有着相似的勃起功能恢复率。但该疗法不足之处在于PGE1引发的阴茎疼痛，尿道疼痛，以及性伴侣的阴道不适感，32%的患者因此而放弃治疗。目前，MUSE亦主要用于口服PDE-5抑制剂治疗无效或有禁忌症的阳萎患者，一般每周三次，持续三个月以上。对于配偶已怀孕的患者、对前列地尔过敏以及严重心衰（心功能不全）患者禁用。

（5）阴茎假体植入手术

是在阴茎包皮下埋植人造硅胶等理化性质稳定的物体，使阴茎达到足以插入性交的硬度，适用于其他治疗无效的患者。

（6）联合治疗

单用PDE-5抑制剂疗效欠佳的前列腺癌根治术术后阳萎患者，联合真空负压勃起装置，ICI或MUSE同时使用，在提高治疗效果的同时，可适当降低ICI或MUSE的药物剂量，减轻后者的治疗副作用。

结语

前列腺癌根治术术后阳萎的康复治疗由理论走向实践，使很多原本受到阳萎困扰的患者恢复了勃起功能和满意的性生活。但同时，前列腺癌根治术术后阳萎的康复治疗也面临着诸多挑战，如前列腺癌根治术术后开始康复治疗的最佳时间，药物使用的最佳剂量和最佳方案，康复治疗的维持时间以及最佳方法等，目前仍没有统一的标准和指南。

复旦大学附属华山医院泌尿外科是国内最早引入先进理念治疗盆腔手术术后勃起功能障碍的单位之一，通过应用各种诊断，治疗和康复方法，如PDE5抑制剂，低能量冲击波，阴茎假体植入术等，提供手术前后完备的评估和心理咨询，以最大程度的恢复患者的术后生活质量。

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