瘢痕子宫孕前评估知多少

转自西交一附院妇产科  

瘢痕子宫是指女性在进行剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫破裂修复术、子宫成形术等手术后存在手术瘢痕的子宫或其他原因导致瘢痕形成。其中以剖宫产后瘢痕子宫占绝大多数。随着我国二胎政策的放开，越来越多前次剖宫产的高龄女性选择再次妊娠，所以瘢痕子宫再次妊娠前的评估及处理非常重要。
一、瘢痕子宫对再次妊娠的影响
瘢痕子宫对再次妊娠的影响包括：生育能力低下、异位妊娠（包括瘢痕子宫切口妊娠）、死产、早产、流产、胎盘形成异常及子宫破裂等。尽管总体的发病率不高，但这些并发症可以导致母儿不良预后，甚至母儿死亡。
二、瘢痕子宫孕前评估流程及相关检查
1、详细询问病史
生育二胎者的年龄、月经史、孕产史，特别注意是否有剖宫产手术史以及上次手术有无特殊情况，如前次手术的质量（可通过前次手术的医院大致评估）、术后的恢复情况、有无其他妊娠期并发症、有无除剖宫产以外的其他盆腹腔手术史，上次剖宫产距今时间，还应询问子宫切口愈合情况及是否有妇科炎症等。
应详细了解子宫手术病史：包括①手术时间、地点；②手术类型、方式；③前次剖宫产手术指征；④剖宫产手术切口方式；⑤如为子宫肌瘤剔除术需详细了解肌肌瘤大小、部位、是否穿透子宫内膜；⑥术后恢复切口；⑦术后有无妊娠情况。
对于高龄既往已有2次或2次以上剖宫产史、既往前置胎盘、胎盘粘连大出血、既往腹腔手术已提示严重盆腔粘连、手术极其困难或伴严重内科合并症的妇女等，应明确告知其不适宜再次妊娠。
2、孕前管理
（1）明确诊断：通过检查了解子宫瘢痕情况，并进行孕前处理以尽可能把子宫瘢痕妊娠、孕期子宫破裂的风险降到最低。为瘢痕子宫再次妊娠时机，孕期保健及孕期注意事项等提供建议。
（2）B超检查：评估瘢痕愈合情况，了解瘢痕是否连续，是否有局部缺损（子宫憩室），缺损的大小，缺损处残存肌层的厚度，缺损处子宫浆膜处是否平整连续。有条件时应用三维超声检查评估子宫瘢痕情况。
（3）宫腔镜检查：通过宫腔镜检查详细了解宫腔有无粘连、有无形态及解剖结构的异常，最主要的是评估上次手术所致子宫瘢痕部位恢复情况，了解宫腔瘢痕处有无明显憩室或肌层菲薄。
三、再妊娠时间建议
（1）剖宫产手术后瘢痕子宫：因剖宫产术中子宫全层均有损伤。建议剖宫产术后间隔时间最好＞2年。一般认为本次受孕距上次剖宫产时间＜6个月，不宜妊娠；＞18～24个月，则需严密监测下受孕。术后2～3年子宫瘢痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，瘢痕将随术后再孕时间的延长而退化，瘢痕组织也明显失去原器官结构。
（2）子宫肌瘤剔除术后瘢痕子宫：需详细了解子宫肌瘤手术的术式及瘢痕位置。如为子宫肌瘤剔除术，经腹子宫肌瘤剔除与腹腔镜下子宫肌瘤剔除是有不同的。如果为子宫体部或底部肌瘤，是否穿透子宫内膜，肌瘤大小、缝合方式及手术医师的手术经验，这些将直接关系到受孕后远期评估。子宫肌瘤剔除术若术中进入子宫腔者应避孕2年；浆膜下子宫肌瘤剔除术后6个月可以妊娠；人工流产术中子宫穿孔者则应避孕6个月后妊娠。也有研究显示子宫肌瘤剔除并不增加子宫破裂及胎盘植入的风险。