难治性消化性溃疡的中西医治疗

治性消化性溃疡的中西医治疗进展

                 

陕西省中医医院消化科主任   李学武

 

一、定义：

是指标准计量的H2-受体拮抗剂或PPI正规治疗一定时间（胃溃疡12周，十陕西省中医医院消化科李学武

二指肠溃疡8周）后，经内镜检查确定未愈的溃疡和（或）愈合缓慢、复发频繁的溃疡。特点是病程长，易复发，迁延不愈。

二、分类：

按溃疡难治原因将其分为三类：

1.      幽门螺旋杆菌持续阳性的消化性溃疡患者

2.      伴危险因素或依从性差患者

3.      非幽门螺旋杆菌相关的消化性溃疡

随着优化根除方案的实施，生活方式的改变，前两类已明显减少，第三类则明显增加。

三、病因：

1. 幽门螺杆菌感染

   为消化性溃疡的重要病因的两方面重要依据：

① 检出率高，DU 90%  GU 70—80%；

② 成功根除HP后溃疡的复发率下降至5%以下。

2. 胃酸和胃蛋白酶
消化性溃疡的最终形成是由于胃酸/胃蛋白酶对粘膜的自身消化所致。

① 胃蛋白酶活性是pH依赖性的，在pH＞4时便失去活性，因此在探讨发病机制和治疗措施时主要考虑胃酸。

② 胃酸在溃疡形成过程中起决定性作用，是溃疡形成的直接原因。

3.非甾体抗炎药
是引起溃疡的另一个常见病因。临床研究报道在服用非甾体抗炎药患者中

过半数内镜下见胃粘膜糜烂/出血，10%—25%可发现胃和十二指肠溃疡，约1%—2%患者发生出血、穿孔等并发症。其中以GU较DU多见。除与服用NSAID种类、剂量、疗程有关外，还与同时服用抗凝药、糖皮质激素等因素有关。

①    NSAID通过破坏粘膜屏障使粘膜防御和修复功能受损而致病，损害作用包括局部作用和系统作用。

②    NSAID和HP是引起消化性溃疡发病的两个独立因素，至于两个是否有协同作用则尚无定论。

4.其他因素：

①吸烟：影响溃疡愈合和促进溃疡复发。机制尚不明确。遗传：作用尚难以确立。

②急性应激：引起应激性溃疡

③胃十二指肠运动异常：DU患者胃排空过快使十二指肠球部酸负荷增大，GU患者胃排空延迟可增加十二指肠液返流入胃，增加胃粘膜侵袭因素。

四、典型的临床表现：

1.慢性过程，病程可达数年至数十年

2.周期性发作，发作与自发缓解相交替

3.发作时上腹痛呈节律性

五、特殊类型的消化性溃疡：

1.复合溃疡：胃和十二指肠同时发生溃疡。幽门梗阻发生率高。

2.幽门管溃疡：位于胃远端，与十二指肠交界，长约2cm。上腹痛的节律不

明显，对药物治疗反应较差，呕吐较多见，易发生幽门梗阻、出血和穿孔等并发症。

3.球后溃疡：发生在十二指肠球部以下的溃疡称为球后溃疡。多发生在十二

指肠乳头的近端。具DU的临床特点，但夜间痛及背部反射痛多见，对药物治疗反应较差，较易并发出血。

4.巨大溃疡：直径大于2cm的溃疡。对药物治疗反应较差、愈合时间较慢，

易发生慢性穿透或穿孔。胃的巨大溃疡注意与恶性溃疡鉴别。

5.老年性消化性溃疡：临床表现多不典型，GU多位于胃体上部甚至胃底部。

溃疡常较大。易误诊为胃癌。

6.无症状性溃疡：约15%患者可无症状，而以出血、穿孔等并发症为首发症

状。可见于任何年龄，以老年人较多见；非甾体抗炎药引起的溃疡近半数无症状。

六、实验室和其他检查：

1.胃镜及胃粘膜活组织检查：是确诊消化性溃疡的首选方法。

2.X线钡餐检查：适用于胃镜检查有禁忌症者。龛影是直接征象。

3.幽门螺旋杆菌检测：感染与否决定了治疗方案的选择。

七、常见并发症：

1.出血：

      溃疡侵蚀周围的血管科引起出血。出血是消化性溃疡最常见的并发症，也是消化道大出血最常见的原因（约占所有病因的50%）。（症状见消化道出血）

2.穿孔：

      溃疡病灶向深部发展穿透浆膜层则并发穿孔。临床上分为急性、亚急性和慢性三种类型。

①    急性穿孔：溃疡常位于十二指肠前壁和胃前壁，发生穿孔后胃肠的内容物漏入腹腔而引起急性腹膜炎。

②    慢性穿孔：十二指肠或胃后壁的溃疡深至浆膜层时已与临近的组织或器官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹腔，又成为穿透性溃疡。这种穿透性溃疡改变的腹痛规律，变得顽固而持续，疼痛常放射至背部。

③    亚急性穿孔：临近后壁的穿孔或游离穿孔较小时，只引起局限性腹膜炎，症状较急性穿孔轻而体征较局限。

3.幽门梗阻：

约见于2%—4%的病例，主要是DU或幽门管溃疡引起。溃疡急性发作时可因炎症水肿和幽门部痉挛而引起暂时性梗阻，可随炎症的好转而缓解；慢性梗阻主要由于瘢痕收缩而呈持久性。使胃排空延迟，上腹部胀满不适，疼痛于餐后加重，常伴蠕动波，并有恶心、呕吐，大量呕吐后症状可以缓解，呕吐物含发酵酸性宿食。

4.癌变：

少数GU可发生癌变，DU则否。GU癌变发生于溃疡边缘，癌变率在1%以下。长期慢性GU病史、年龄在45岁以上、溃疡顽固不愈者应提高警惕。在胃镜下取多点活检做病理检查，并积极治疗后复查胃镜，知道溃疡完全愈合，必要时定期随访复查。

八、中医诊断标准：

参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》及《实用内科学》消化性溃疡、难治性溃疡诊断标准制定。

(1)胃脘部疼痛,胀满,或伴嗳气、反酸、恶心呕吐等症状

(2)发病常与情志不畅、饮食不节、劳累、受寒等因素有关;

(3)纤维胃镜证实为活动性消化性溃疡,除外活动性溃疡出血、幽门梗阻、恶变;

(4)经西医内科一般治疗无效且反复发作多年。

九、西医治疗原则：

根除HP和PPI的规律服用。

1.根除HP的治疗方案：

质子泵抑制剂或胶体铋剂

          抗 菌 药 物

奥美拉唑 40mg/d

克拉霉素 500—1000mg/d

胶体次枸橼酸铋480mg/d

阿莫西林 2000mg/d

 

甲硝唑 800mg/d

（选择一种）

（选择两种）

                      上述剂量分2次服，疗程7天

2.根除HP后的抗溃疡治疗：

  继续给予抗溃疡药物常规剂量1个疗程

  DU:PPI  2—4周，胶体铋剂  4—6周

  GU:PPI  4—6周，胶体铋剂  6—8周

综上所述，坚持规范用药,按规律服药,兼顾耐药菌,彻底根除Hp。目前多主张以PPI 为基础和胶体铋剂为基础的三联疗法两大类,替硝唑抗Hp 作用强,Hp 不易产生耐药性,可代替甲硝唑;初次治疗挫败后,可用PPI、胶体铋剂合并两种抗菌药物的四联疗法。及时追踪观察病情变化,不能仅根据症状得到改善后就立即停药, 治疗期间要复查胃镜。Hp 阳性者,在抗Hp 治疗结束后再给予2～4 周抑制胃酸分泌治疗;Hp 阳性溃疡者,DU 疗程不少于4～6 周,GU 不少于6～8 周。尽量减少或消除精神心理因素的负面影响,良好的心理素质可抵抗各种致病因子的侵袭, 随着医学模式的根本改变, 人们更加以饱满的心态去面对各种挑战。

十、中医辨证：

①脾胃虚弱：健脾益气，和胃止痛

                六君子汤加味，黄芪建中汤

②    肝胃不和：疏肝理气，和胃止痛

                柴平饮，逍遥散

③    脾胃湿热：清热化湿，理气和胃

                三仁汤，温胆汤

④    胃阴不足：滋阴益胃，和中止痛

                一贯煎，益胃汤                  

十一、各种治疗方法：

1.孙氏采用护膜法结合小剂量H2受体拮抗剂治疗65例，总有效率93.85％。

辨证为：肝郁胃热，胃寒停饮，胃阴不足，气滞血淤证四型。主要用药有：白及，黄芪，丹参，川芎，川连，蒲公英，川贝母，白芍，元胡，甘草等。

2.毛氏采用附子理中汤和黄芪建中汤治疗脾胃虚寒型效果理想。

3.洪氏采用胃镜下清创喷洒药物配合自拟中药“愈疡汤”及法莫替丁内服治疗。认为难治性消化性溃疡与中医学疮痈久溃不敛者相似，“腐去肌生”是疮痈愈合的客观规律。溃疡病从活动期到愈合期也是腐去肌生的过程,腐肉不去则新肉不生。“祛腐生肌”是中医治疗疮痈的大法之一。近年来,随着内镜技术的提高,临床上把“祛腐生肌”法则引用到胃镜下局部治疗。

4.李氏采用全融合活性酵酶鲜复合蜂胶治疗，认为蜂胶是蜜蜂从植物芽苞、

树干等部位采集的树脂,经蜜蜂加入自身的分泌物,转化而成的胶状物。蜂胶中含有丰富的黄酮类、萜烯类物质,具有很强的防腐抗菌、抗氧化、调节免疫等作用。HAE 鲜复合蜂胶是超浓缩、高水溶性、无酒精还原的鲜蜂胶,其总黄酮类含300 种以上活性成分,HAE 鲜复合蜂胶含有的总萜烯类化合物具有惊人的杀菌防腐能力,在HAE 鲜复合蜂胶中添加了具有极强生命力的沙棘精华,含有多种氨基酸、脂肪酸、维生素、胡萝卜素、微量元素、醣类及苹果酸、柠檬酸、酒石酸、琥珀酸等有机酸,具有强化免疫、抗肿瘤、抗氧化、保肝等作用。

5.朱氏采用香连联合埃索美拉唑治疗非幽门螺杆菌相关难治性消化性溃疡，

以吴茱萸、制黄连、木香为主组成，辅料为蔗糖、滑石粉、硬脂酸镁、铁棕色薄膜包衣剂。其临床主要用途是清热燥湿，行气止痛。黄连可阻止溃疡形成，药物成分达到胃就开始被机体摄取，不同于其它药物需进入肠道方可吸收，对组织修复大有裨益；木香增加胃肠道血流量，提供丰富营养物质，有利于新陈代谢，维持正常的生理环境，及时地将逆扩散到黏膜的H＋ 转移， 使上皮细胞免受侵害。

6.刘氏采用加味陷胸汤合胃俞穴封闭治疗脾胃湿热，脾虚血瘀型效果较好；

7.张氏采用西药三联疗法加用珍芪冲剂治疗，10g/次，3次/日，餐前30分

钟服用，30天为一个疗程。方剂组成为：黄芪，党参，白芍，白术为主。总有效率为70.83%。

8.钟氏等采用康复新液治疗，10ml，口服，3次/日。治疗1年后，两组溃

疡病灶复发情况，治疗组复发率为 38.10% ，对照组复发率为 60.87%。研究表明，该药与奥美拉唑均能明显改善难治性消化性溃疡患者的临床症状和促进溃疡的愈合，但康复新液有更好的预防溃疡复发作用。

十二、中药治疗的研究：

1.抗酸药：乌贼骨，浙贝母，段瓦楞，龙骨，牡蛎、左金丸等。

2.胃粘膜保护药：丹参，党参，白术，茯苓，甘草等。

3.改善胃粘膜微循环药：黄芪，白及，三七，珍珠粉、元胡、郁金、三棱、莪术等

十三、我科治疗方法：

1.西医：对于HP(+),且产生耐药者，采用序贯疗法，即先用雷贝拉唑 20mg

 bid，阿莫西林 1.0g bid，连用5天；再用雷贝拉唑 20mg bid，克拉霉素 0.5 bid，替硝唑 0.5 bid，连用5天。可取得较好疗效。

2.中医：辨证施治，其中尤以黄芪建中汤加公英，蒲黄等，可取得较好疗效。