长期服用核苷类药物应注意检查肾功能和电解质

阿德福韦酯治疗慢性乙型肝炎致低血磷性骨软化症及Fanconi综合征1例

l        病历摘要湖北省中医院肝病科程良斌

患者男性，44岁，因“双下肢肌肉进行性疼痛1年，加重2月”于2013-6-25入院。

患者1年前无明显诱因出现双下肢肌肉进行性疼痛，呈牵拉样，活动时加剧，未予特殊治疗。2月前加重，上下床及行走困难，至当地医院，诊断为“坐骨神经疼？腰椎退行性变”收住院，予以对症治疗，病情无缓解出院。5月底，疼痛遍及全身，至武汉协和医院，以“肌肉疼痛”收入院。查免疫固定电泳、肿瘤全套、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗核抗体（ANA）、抗可溶性抗原（ENA）等均阴性，尿常规提示尿蛋白、轻度血尿，肾功能血尿酸降低、低钙、低磷，予以对症处理，症状稍有缓解出院。为求进一步治疗，门诊以“尿蛋白原因待查”收入院。

入院时：神清，精神欠佳，全身骨疼，以腰部、臀部及双下肢为甚，不能独立行走，夜尿2-3次/日，泡沫多，食纳可，大便2日一行。

既往有结核病抗痨治疗史；乙肝肝硬化病史14年，阿德福韦酯抗病毒治疗12年，2006年行脾切除。

l        入院时查体

体温36.3℃，呼吸18次/分，脉搏74次/分，血压110/80mmHg，神清，精神欠佳，皮肤、巩膜无黄染，见肝掌蜘蛛痣，扁桃体无肿大，心肺韦无异常，肝肋下未及，全身淋巴结不大，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

l        辅助检查

血常规：WBC5.8×109/L，N53.58%，RBC3.97×1012/L，Hb112g/L，PLT244×109，Hb137g/L。

生化检查：HBV-M：HBsAg、HBeAb及HBcAb阳性；HBV DNA＜103IU/ml；自身免疫肝病抗体全套及抗肾小球基膜（GBM）抗体阴性；HLA-B27基因测定 阴性；铜蓝蛋白正常。免疫功能：补体C3 0.599g/L（正常参考值：0.80~1.20g/L）、补体C40.123g/L（正常参考值：0.55±0.11g/L）；肝功能：ALT21U/L，AST125U/L，TBil 25.3μmol/ml，DBil 7.3μumol/ml，ALb41.7g/L，GLb24.8g/L，ALP681U/L；PT14.7秒。肾功能：BUN 3.8 mmol/ml，Cr 84μmol/ml，UA 80μmol/ml，P 0.69 mmol/ml（正常参考值：0.97-1.61 mmol/ml），K+、Na+、Ca++、Cl-均正常。β2微球蛋白0.92mg/L（正常参考值：0.1-0.3 mg/L），N-乙酰β-D葡萄糖苷酶21.2U/L（正常参考值：1.1-1.9 U/L）。尿：24h尿 Ca++ 14.72（正常参考值：2.5-7.5mol/d）24h尿P 4.3μmo（正常参考值：22-48μmol/d）；24h尿蛋白411.6mg；尿UA 1040μmol/L（正常参考值：208-428μmo/L），冰点渗透压397mosm/kg（正常参考值：600-1000 mosm/kg）。

影像学检查：腹部B超：肝内光点增粗，体积缩小，脾未见；双肾、膀胱及输尿管未见占位病变。髋关节正侧位片提示骨质疏松，全胸正位片提示支气管炎。

l        诊断

结合患者病史、症状、体征及入院后相关辅助检查检查结果，最终诊断为：

1、乙型肝炎肝硬化（代偿期）

2、低血磷性骨软化症

3、获得性Fanconi综合征

4、股骨头缺血性坏死

5、支气管

6、脾切除

•           治疗经过

换用恩替卡韦抗乙肝病毒，0.5mg，po，qd，空腹；予盖三淳、枸橼酸合剂（20ml，po，日5次），磷酸盐口服液（20ml，po，日6次），鲑鱼降钙素（50U，im，qd）。同时，予以 “滋补肝肾，强筋健骨” 中药汤剂口服。住院治疗17天，患者病情稳定好转，遂带药出院治疗；3月后随访，病人疼痛消失，可以独立行走。