达比加群诱导食管炎一例

我院脾胃病科诊治达比加群诱导食管炎（dabigatran-induced esophagitis, DIE）的病例在国际老牌医学杂志《Medcicne》发表（Zhou Y #, Dai YC #, Lu L, Fu ZQ*. Dabigatran-induced esophagitis A case report. Medicine (Baltimore). 2020 Apr;99(17):e19890. doi: 10.1097/MD.0000000000019890. IF=1.87）。这也是该类疾病在国内首次较为系统全面的随访观察报道！

抗凝药物被广泛用于血栓栓塞性疾病的预防和治疗，如脑卒中、房颤、急性冠脉综合征、肺栓塞、外科手术后静脉血栓栓塞症、风湿性心脏病换瓣术后等。传统抗凝药物华法林疗效确切，但治疗窗窄，需频繁监测凝血指标，与多种食物、药物相互作用，一定程度上限制了患者抗凝治疗的依从性。达比加群作为一种新型口服直接凝血酶抑制剂，具有较低的药物相互作用，无需依赖于常规的凝血功能监测和反复的剂量调整，且具有药动学优势，已先后被多个国家包括中国批准用于成年房颤患者卒中和全身性栓塞的预防。但是胃肠道副反应是达比加群长期使用的不良反应之一，常见的有胃肠道出血、腹痛、腹泻、消化不良、恶心，偶见直肠出血、痔疮出血、消化道溃疡、胃食管反流、呕吐和吞咽困难等。

DIE是这种药物的罕见并发症，文献中偶有个案报道。其内镜表现是食管中段和（或）下段有纵向脱落的上皮管型。有学者认为，达比加群胶囊中含有酒石酸，长时间与食道接触可能引起损伤；服药时饮水量不够、服药后处于躺卧位、唾液分泌减少等都会增加达比加群与食道黏膜接触的机会，从而诱发食管炎的发生。DIE通常是可逆的，预后良好，但早期识别DIE对疾病的预后至关重要。目前预防或缓解DIE的共识是：服药时用足够的水或者食物，服药后直立至少30分钟；在出现严重后果之前停用达比加群，考虑换用其他口服抗凝药；必要时使用质子泵抑制剂、组胺-2受体拮抗剂（H2RAs）和胃黏膜保护剂，如瑞巴派特、替普瑞酮等。

    在我院就诊的患者孙某，女性，77岁，既往高血压、糖尿病、心房颤动、卒中病史，CHA2DS2-VASC评分为6分，第一次房颤射频消融术后复发，第二次射频消融术后遵循心脏专科医师的治疗建议长期口服达比加群抗凝治疗。服用近1年后出现胸骨后隐痛伴进行性吞咽困难，通过胃镜及病理检查，考虑为DIE。但患者并未停药，予以抗HP及规范的PPI治疗后症状明显好转。继续服用达比加群，PPI治疗2个月后自行停用。患者临床症状虽缓解，但在半年后第三次胃镜及病理检查时发现食道损伤表现持续存在。

该病例给我们以下几点启示：⑴.与先前病例不同的是，该患者并不是初次、短时间使用达比加群引起的DIE，而是使用1年左右后发生的，提示长期使用达比加群也有DIE的风险，临床应用达比加群的指征需要更为谨慎的把握。⑵.该患者第一次检查胃镜提示HP（+），予以规范的抗HP治疗后DIE的临床症状、内镜表现、病理评价均有缓解。患者之前是否存在HP的感染我们不得而知。HP感染是否成为诱发及加重DIE的因素值得进一步研究。提示对于需要长期服用达比加群的患者，服药之前建议进行HP检查，对HP阳性患者应予以标准四联方案抗HP治疗，可能会对需要长期服用达比加群的患者带来一定的临床收益，减少DIE发生的可能。⑶.尽管患者临床症状缓解，但通过第三次胃镜检查显示食管损伤持续存在，但此时患者并未服用任何PPI及胃黏膜保护剂。提示长期服用达比加群的患者，DIE发生的可能性增加，但相关文献报道很少，这可能与患者因无明显或者轻微消化系统不适症状未行胃镜检查有关。因此，对于长期必须服用达比加群的患者建议规律性使用PPI或者胃粘膜保护剂，减少DIE发生，尤其是对于老年患者。