VIVA/AVF/AVLS:关于非血栓性髂静脉病变管理的共识声明

VIVA/AVF/AVLS: 关于非血栓性髂静脉病变管理的共识声明

——来自VIVA基金会、米国静脉论坛和米国静脉与淋巴学会关于非血栓性髂静脉病变管理的共识声明

概要：

非血栓性髂静脉病变定义为髂静脉的外在压迫。下肢慢性静脉功能不全或盆腔静脉疾病的症状可继发于非血栓性髂静脉病变。有症状和无症状患者均可观察到解剖压迫，导致症状表现的病因尚不清楚。

非血栓性髂静脉病变病例：非血栓性髂静脉病变 (nonthrombotic iliac vein lesions, NIVL)造成静脉回流障碍和静脉反流，导致下肢静脉高压是引起下肢慢性静脉功能不全和继发下肢深静脉血栓形成的重要原因之一。 

为了为治疗非血栓性髂静脉病变患者的医务人员提供指导，VIVA基金会（VIVA Foundation）召集了一个静脉疾病管理多学科领导小组，成员包括米国静脉论坛(American venous Forum)和美国静脉与淋巴学会(American vein and Lymphatic Society)的代表。

关于非血栓性髂静脉病变的共识声明由参与者起草，包括患者选择、诊断时的影像学检查、支架置入的技术考虑、术后管理和未来的研究/教育需求。

非血栓性髂静脉病变(NIVL)是指髂静脉的外源性压迫，最典型的发生在动脉结构和脊柱椎体之间。这种压迫导致固有静脉管腔狭窄，其特征是血管壁纤维化和管腔内蹼或刺。虽然缺乏基于人群的全面患病率研究，但基于计算机断层扫描(CT)的较小规模研究报告，在多达70%的无症状人群中存在解剖压迫。

下肢慢性静脉功能不全或盆腔静脉疾病的症状可继发于NIVL。决定解剖压迫症状表现的因素尚不清楚。症状可能表现为一系列，包括不对称水肿、疼痛(在长时间行走或站立时表现)、继发性静脉曲张和静脉性溃疡。单中心研究的患病率估计值提示，NIVL发生于53% ~ 87%的临床-病因-解剖-病理生理学4 ~ 6类静脉疾病患者。因此，鉴于在有症状和无症状患者中均观察到解剖压迫，因此根据症状选择患者是一个关键因素。

非血栓性髂静脉病变原因示意图：A，右髂总动脉压迫左髂总静脉并形成侧支; B，支架置入术后。

静脉双功能超声、功能不全(反流)检查和轴位成像是最常用的评估NIVL的方法。静脉造影和血管内超声(IVUS)是NIVL血管内评估和支架置入前规划的主要手段。IVUS已成为评估NIVLs的主要方法和评估病变严重程度的重要工具，以及血管内介入治疗的辅助手段。

在经过适当选择的有中度或重度症状的患者中，支架置入可改善疼痛、肿胀和生活质量(QOL)，如果有，还可使静脉淤滞性溃疡愈合。大多数病例的支架通畅性保持良好，临床驱动的再次干预的发生率较低。然而，不适当的支架置入或不适当的支架尺寸可能会导致不期望的结果，例如症状没有改善或支架移位。

为了为NIVL患者的治疗人员提供指导，VIVA基金会召集了一个静脉疾病管理多学科领导小组，成员包括米国静脉论坛和美国静脉与淋巴学会代表。发表的共识声明由参与者起草，反映了至少80%的参与者在以下方面的一致意见：治疗的患者选择、诊断时的影像学考虑因素、支架置入的技术考虑因素、最佳的术后药物治疗和监测以及未来的研究和教育方向。

NIVL支架置入的患者选择

一致的建议:

1. 排除其他全身原因导致的水肿和原发性淋巴水肿后，对于严重影响生活质量的非对称性水肿，NIVL支架置入可能是合适的。

2. 对于临床-病因-解剖-病理生理学分级为4 ~ 6级的进行性静脉疾病，或伴有轻微浅静脉疾病的静脉性跛行，或既往基础浅静脉反流治疗后的患者，NIVL支架置入可能是合适的。

3. NIVL的支架置入不适用于症状轻微或无症状的患者。

4. 对于无症状的患者，预防性放置NIVL支架是不合适的，以防止未来可能发生的静脉血栓栓塞事件。

5. NIVL支架置入可能对某些影响生活质量的静脉源性慢性盆腔疼痛(CPP)病例有一定作用，这些患者存在宫旁静脉扩张伴或不伴盆腔静脉反流。

NIVL诊断的影像学考虑因素

一致的建议:

1. 对于考虑接受NIVL治疗的患者，建议采用有创诊断，并辅以静脉造影和IVUS。

2. 建议对NIVL进行动态IVUS评估；这包括屏气和增加腹内压的动作。固定的病变更有可能是病理性的，而动态的压迫因操作不同而不同，病理性的可能性较小。

3. 以>面积缩小50%或>直径狭窄61%为阈值进行NIVL静脉支架置入术后症状改善相关。不建议在规定阈值以下进行干预。

4. 单独使用静脉造影阈值来诊断和治疗NIVL还不太明确。

5. CT或磁共振成像的轴位成像有助于确认可能与临床显著NIVL相关的解剖结构的存在。然而，最终的诊断和治疗意向是基于临床评估和静脉造影/IVUS。

非血栓性髂静脉病变(NIVL)治疗过程的静脉造影和血管内超声(IVUS)图像。A，数字减影左髂外静脉造影显示左髂总静脉病变伴腰升支及跨盆腔侧支引流;该患者既往无深静脉血栓病史。B: IVUS图像显示右侧髂总动脉及下方椎体压迫左侧髂总静脉病变;图像上的紫色光标反映病变处的最小直径。C, IVUS图像显示所选参考血管(左髂外静脉)的管腔测量。这表明了>61 %的直径狭窄(相对于B部分测量的最小直径，参考血管相对于最小直径的平均值)。考虑到参考血管的平均直径为13 mm，选择了14 mm直径的支架尺寸。D，植入14×120 mm自膨式静脉支架后的数字减影左髂外静脉造影。

NIVL支架置入的技术考虑

一致的建议:

1. NIVL中支架大小和长度的选择应依赖于IVUS测量直径/长度，并辅以X线透视测量长度。

2. NIVL术中支架移位可造成严重后果。必须采取措施减少支架移位和并发症的可能性，包括适当的装置直径和长度。

3. 虽然NIVL中选择支架直径的方法是可变的，但通常推荐基于正常参考血管(如髂外静脉)的尺寸。在有明显压迫的情况下，可能存在狭窄前扩张，不应用于测量。

4. NIVL的支架应延伸至髂外静脉的直段，以减少支架移位和其他并发症。

静脉支架治疗非血栓性或血栓后髂静脉病变——来自Arnsberg静脉注册研究的长期疗效和安全性结果

NIVL患者的最佳药物治疗和监测

一致的建议:

1. 对于未经治疗的NIVL，不支持常规使用抗凝或抗血小板治疗。

2. 对于接受治疗且既往无静脉血栓栓塞证据(影像学或病史)的NIVL患者，是否需要抗凝或抗血小板治疗尚未达成共识。

3. 应评估NIVL患者的血栓风险。如果需要抗凝或抗血小板治疗，则应相应地调整药物、剂量和持续时间。

4. 应常规进行早期和长期的临床监测，包括对支架置入后的NIVL患者进行影像学检查。评估支架的影像学检查根据从业者的偏好(如超声或轴位成像)。应关注支架移位、狭窄/血栓形成等支架相关不良事件。

未来的研究和教育方向

一致的建议:

1. NIVL患者治疗和纵向管理的循证合理性应得到长期前瞻性试验的支持，包括以下方面:

a. 侧重于患者QOL指标的结局

b. 适当性强调患者选择、干预技术、术后最佳药物治疗和监测。

2. 未来NIVL研究的方向包括建立多社会支持的共识指南。

3. NIVL教育的方向包括向治疗NIVL的提供者传播未来的适当性指南，并通过社会认可将执业医师作为护理标准。

a. 对NIVL患者的全面评估包括可能导致患者症状的其他病因的专业知识。在目前的培训模式中，静脉暴露有限，因此可能需要额外的研究生培训。

b. 除了社会认可之外，医师还应遵守治疗标准和适当指南。医师必须参与跟踪和报告其质量结局。

附 1：在“缺乏严格数据”的情况下，各学会寻求NIVL管理的共识

非血栓性髂静脉病变(NIVL)的诊断和治疗是血管介入进展(VIVA)基金会、米国静脉论坛(AVF)和米国静脉与淋巴学会(AVLS)最新发布的共识声明的重点。

由米国芝加哥西北大学范伯格医学院(Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, USA) Kush Desai及其同事撰写的这份报告以开放获取的形式发表在米国心脏学会(American Heart Association, AHA)《循环：心血管介入》(Circulation: Cardiovascular Interventions) 杂志上。

米国芝加哥西北大学范伯格医学院(Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, USA) 

Kush Desai

诊断时的影像学考虑因素、患者选择和支架置入的技术考虑因素，以及最佳的术后药物治疗和监测均在文件中涵盖。

在影像学方面，Desai等建议：

对于考虑行NIVL治疗的患者，推荐使用静脉造影和IVUS(血管内超声)进行有创诊断。

此外，作者强调了IVUS对NIVL进行“动态”评估的重要性，他们解释说，这包括屏气和增加腹内压的操作。

编写组进一步建议，不建议在NIVL处IVUS显示>50%面积减少或>61%直径狭窄的阈值以下进行干预，并且仅使用静脉造影阈值进行NIVL的诊断和治疗“尚不太明确”。

在本部分的最后，Desai及其同事指出，使用计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)进行轴位成像“可以帮助确认可能与临床显著NIVL相关的解剖结构的存在”。然而，他们强调了临床评估的重要性，以及静脉造影和/或IVUS对于最终诊断和治疗意向的核心作用。

关于NIVL支架置入的患者选择问题，作者建议在某些情况下置入支架“可能合适”，例如存在显著影响生活质量(QoL)的不对称水肿，进行性临床-病因-解剖-病理生理学(CEAP) 4 ~ 6级静脉疾病，或伴有轻微浅表静脉疾病的静脉跛行，或者在基础浅表静脉反流既往治疗后。

然而，作者警告说，为预防未来可能发生的静脉血栓栓塞(VTE)事件，NIVL支架置入对于症状轻微或无症状的患者和无症状的患者是“不适当的”。

在本部分的最终建议中，Desai等写道，在有宫旁静脉存在(伴或不伴盆腔静脉反流)的情况下，对于影响qol的静脉源性慢性盆腔疼痛，支架“可能有作用”。

该报告还包括4个关于支架置入技术考虑的共识建议，包括第一，NIVL中支架大小和长度的选择“应根据IVUS进行直径/长度测量，长度测量应强制X线透视”。

该报告的这一部分还讨论了支架移位，Desai及其同事强调，支架移位可能带来“毁灭性后果”。因此，作者强调采取措施减少支架移位和并发症的可能性(包括适当的装置直径和长度)是“必须的”。

Desai及其同事继续表示，“一般推荐”基于正常参考血管的尺寸，NIVL支架应延伸至髂外静脉的直部，以减少包括支架移位在内的并发症。

作者不建议对未经治疗的NIVL常规使用抗凝或抗血小板治疗，并公开了对NIVL患者的最佳药物治疗和监测的建议。他们继续强调，对于接受治疗且无VTE证据的NIVL患者，“对于是否需要抗凝或抗血小板治疗尚未达成共识”。

此外，他们建议对NIVL患者的血栓风险进行评估，如果需要抗凝或抗血小板治疗，药物、剂量和持续时间“应相应地调整”。作者在本部分提出的最终建议是鼓励在支架置入术后进行常规的早期和长期临床监测。

最后，概述了NIVL诊断和管理的未来研究和教育方向。Desai等人写道，“NIVL患者治疗和纵向管理的循证合理性应得到长期前瞻性试验的支持，”。并继续强调这些试验应包括关注患者生活质量指标的结果。在适当性方面，他们详细说明了这“强调患者选择、干预技术和术后最佳药物治疗和监测”。

Desai及其同事强调，NIVL研究的未来方向应包括建立多社会认可的共识性指南，而NIVL教育必须包括向NIVL治疗的提供者传播未来的适当性指南，并通过社会认可将执业医师作为治疗的标准。

作者在文件的最后段落中写道，“为NIVL患者的治疗和管理制定共识文件的挑战源于缺乏支持特定治疗策略的严格数据”。因此，他们强调，未来的研究“需要重点确定谁从NIVL治疗中获益最大，并确定治疗成功的决定因素”。

最后，Desai等重申了对NIVL患者适当治疗的重要性，他们表示，“需要问责制，从医师跟踪其质量结局开始”。

附 2：共识声明作者单位

米国西北大学范伯格医学院放射学系介入放射学部，芝加哥， 伊利诺伊州。

血管和介入放射学科，放射科，MedStar乔治敦大学医院，华盛顿特区。

静脉疾病中心，血管外科，恩格尔伍德医院和医疗中心，新泽西州。

血管护理康涅狄格，达连，康涅狄格州。

血管腔内顾问 (EndoVascular Consultants)，威尔明顿，特拉华州。

华盛顿湖血管外科，贝尔维尤，西弗吉尼亚州。

MedStar华盛顿医院中心血管外科，华盛顿特区。

布拉德顿心脏病中心，海牛纪念医院，布拉德顿，佛罗里达州。

静脉和淋巴中心，桑格心脏和血管，心房健康，夏洛特，北卡罗莱纳州。

马萨诸塞州波士顿贝斯以色列女执事医疗中心心脏病科。

血管和血管内外科，西奈山卫生系统，纽约州。

俄亥俄州哥伦布市俄亥俄健康河畔卫理公会医院血管内科。