尿动力学在女性尿失禁的应用意义

                尿失禁是可以客观检查到的不自主的尿液流出，既是一个社会问题，也是一个卫生间题。临床正确诊断尿失禁首先要通过详细的病史、排尿次数/尿量表和体检来确定尿失禁的存在，然后鉴别尿道内尿失禁还是尿道外尿失禁，确定尿失禁类型和引起尿失禁的病因。病史中注意询问有无其他排尿症状诸如尿频、尿急、排尿困难、尿路感染，以及妇产科和神经疾病史等。体格检查注意不同膀胱容量、不同体位、腹压增加和不同活动下观察尿失禁量、尿失禁方式（如滴状、喷射状、排尿状）。检查除了一般的检查外应该评估会阴部的感觉。通过会阴部和阴道检查，一般可以区别尿道内尿失禁与尿道外尿失禁。有时需要借助放射线和内诊镜检查来确定诊断。常见的尿道外尿失禁有输尿管异位开口、膀胱、尿道阴道瘘等。诊断尿道内尿失禁后应按照尿动力学的表现和ICS规定对尿失禁进行分类定义。

下边简要介绍女性常见尿失禁的尿动力学诊断要点。  

1. 急迫性尿失禁（Urge urinary incontinence）

急迫性尿失禁指尿液不自主流出，同时伴有强烈的排尿感  (尿急)。其病理生理基础为膀胱过度活动症（Overactive bladder,  OAB）和膀胱充盈时逼尿肌不稳定性收缩。急迫性尿失禁常见类型有：①运动急迫性尿失禁（Motor urge urinary  incontinence）也称反射性尿失禁指由于逼尿肌反射亢进或尿道括约肌不自主松弛在缺乏感觉的情况下导致尿液排出。临床上常易被误诊为真性压力性尿失禁。②感觉急迫性尿失禁（sensory  urge urinary incontinence）：仅有急迫性尿失禁，而无逼尿肌无抑制性收缩。 [尿动力学检查诊断要点]  膀胱压力测定能确定是否存在膀胱不稳定、低顺应性或容量下降等。尿道压力测定可以确定尿道关闭功能。诊断急迫性尿失禁时应注意与真性压力性尿失禁鉴别。急迫性尿失禁时，尿道压力一般正常，而真性压力性尿失禁尿道压力多有降低。运动急迫性尿失禁膀胱充盈至一定容量时，可见逼尿肌无抑制性收缩伴“  {分页}  尿道口溢出尿液，此时的逼尿肌压即为DLPP。运动急迫性尿失禁DLPP或BLPP阳性，ALPP阴性；真性压力性尿失禁时ALPP阳性，DLPP或BLPP阴性。 

2．  压力性尿失禁（stress urinary incontinence,  SUI）

真性压力性尿失禁指缺乏逼尿肌收缩的情况下膀胱压力超过尿道压力导致尿液不自主尿液流出，多在咳嗽和运动等腹压增加时发生。真性压力性尿失禁主要见于21一60岁之间的女性，约占压力性尿失禁病人的1/3。真性压力性尿失禁常见的病因有分娩、产伤等引起的膀胱颈和尿道支撑结构破坏，或雌激素不足等引起的结缔组织弹性下降、尿道内括约肌功能缺陷等。真性压力性尿失禁的程度根据对病人生活的影响分为三度：①轻度尿失禁：腹压骤然增加时，偶尔发生尿失禁，一般活动时无尿失禁；②中度尿失禁：一般活动时有尿失禁，需携带尿布生活；③重度：站立或卧位活动即有尿失禁。根据膀胱尿道造影将尿失禁分为两型：I型，膀胱底及颈部呈漏斗状，膀胱尿道后角大于110o，尿道影像的轴线正常，尿道倾斜角正常，压力作用时，造影剂进入尿道近段，或整个尿道均有造影剂；  II型，膀胱尿道后角大于110o，膀胱颈及膀胱底呈漏斗状的同时，尿道活动度过大，尿道轴线发生了变化，尿道倾斜角增大（大于45o），压力作用时，可见造影剂充满整个尿道。这种类型膀胱颈及尿道大多已脱出盆底。  [尿动力学检查诊断要点]  真性压力性尿失禁必须经过尿动力学检查才能确诊。单纯真性压力性尿失禁，膀胱测压的各项指标均属正常，通过膀胱测压即可排除膀胱功能异常引起的症状性压力性尿失禁等。功能性尿道长缩短、最大尿道关闭压低和最大尿道压下降为诊断真性压力性尿失禁的主要指标。真性压力性尿失禁腹压增加时，传导至膀胱颈及尿道之压力小于传导至膀胱之压力。轻度尿失禁者，尿道压力变化可与正常值重叠，需要行平卧位及立位尿道测压比较。真性压力性尿失禁之立位最大尿“  {分页}  道压低于平卧位最大尿道压。液桥试验能帮助鉴别真性压力性尿失禁。行液桥试验时咳嗽引起的膀胱压升高纯源于腹压增加，则为真性压力性尿失禁，若膀胱压升高有逼尿肌收缩的因素则应考虑为运动急迫性尿失禁或混合型急迫性压力性尿失禁。ALPP测定帮助判断尿道关闭功能是否正常。ALPP越低，尿道关闭功能越差。若膀胱压＞15OcmH2O仍不出现漏尿，则表示尿道关闭功能正常，可以排除真性压力性尿失禁的存在。尿动力学电视膀胱尿道造影录像是尿失禁诊断和鉴别诊断最直观、最准确的检查。尿动力学电视膀胱尿道造影录像可在观察膀胱加压或不加压时膀胱压力曲线同时显示膀胱尿道形态变化和尿道及盆底的肌电活动。  

3．混合型尿失禁（Mixed urinary incontinence）

混合型尿失禁指压力性尿失禁与急迫性尿失禁同时存在。 [尿动力学检查诊断要点]  以真性压力性尿失禁为主者，尿道关闭功能不全较为明显包括功能尿道长度变短、控制带变短、尿道压及尿道关闭压低于正常，也可合并不稳定性膀胱。在放射线检查及尿动力学表现上既有真性压力性尿失禁的特征，也有运动急迫性尿失禁的特征。以运动急迫性尿失禁为主者，在腹压增加时（体位变化、咳嗽、喷嚏、大笑）发生诱发性不稳定膀胱。尿动力学检查尿道关闭功能的各项指标均正常。真性压力性尿失禁和感觉急迫性尿失禁混合存在时，多为真性压力性尿失禁基础上继发尿路感染、结石等而发病。尿动力学检查有尿道关闭功能不全的各项指标，同时还有膀胱容量减小，膀胱感觉过敏等表现，而无不稳定膀胱。  

4．充溢性尿失禁（overflow urinary  incontinence）

充盈性尿失禁指任何与膀胱过度充盈、膀胱内压升高超过了最大尿道压有关的不自主尿液排出，患者表现为尿淋漓不净，残余尿增多等。  [尿动力学检查诊断要点] 急性充溢性尿失禁多发生于中枢神经系“ {分页}  统损伤或损害之后或分娩、会阴部或下腹部手术后的排尿反射障碍引发的急性尿储留，膀胱内尿液过度充盈所致。慢性充溢性尿失禁常见于膀胱出口梗阻。尿动力学诊断主要根据膀胱功能的变化，除了膀胱顺应性低外，逼尿肌充盈压可升高并有大量残余尿，多为大容量膀胱，膀胱感觉减退或消失。膀胱挛缩者则膀胱容量变小。  

5．不稳定尿道（unstable urethra）和完全性尿道关闭功能不全（completely  incompetent）

不稳定尿道和完全性尿道关闭功能不全较少见。ICS规定在储尿期无逼尿肌收缩，尿道压自发性或诱发性下降伴有尿失禁时，称为不稳定尿道。完全性尿道关闭功能不全指膀胱压未升高而尿道关闭压呈持续负值导致持续性尿失禁。  [尿动力学检查诊断要点]  不稳定尿道多发生在30－50岁之间，可伴有尿急、尿频。可有压力性或急迫性尿失禁的表现。膀胱尿道同步测压显示膀胱压无变化的情况下尿道压波动在15cmH2O以上。尿道压力的波动不受体位、腹压及膀胱容量的影响。女性完全性尿道关闭功能不全可见于分娩难产，产程过长将尿道及膀胱底压迫在胎头与耻骨联合之间，膀胱颈及尿道因缺血坏死而缺损；也可见于真性压力性尿失禁多次手术治疗后或后尿道广泛损伤后，尿道纤维化等使尿道关闭功能完全丧失。尿动力学检查显示膀胱内无残余尿，膀胱失去了储尿功能。尿道测压显示尿道关闭压为零。