专家访谈：诊断结节最常用、最有价值的方法是什么？（上）

胸部CT能够帮助确认结节的特征，包括结节的大小、边缘、轮廓、内部特性、增长速率以及随着时间的推移，结节的实性成分是否有改变。

●孤立性肺结节的直径大小对良恶性诊断有重要的参考价值

①直径＜5毫米，结节的恶性程度小于1%，一般不采用外科手段干预。

②直径在5~10毫米，恶性率为6%~28%。

③直径＞2厘米，恶性率为64%~82%。

随着结节的直径增大，它的恶性可能性就越来越高[1]。（见下图）

●肺结节边缘的形态预示了它的良恶性

大家会在CT检查报告单上看到一些专业名词，它们往往提示了结节的良恶性：

边缘光滑锐利：结节有很大的可能是良性的。（见下图）

毛刺征：毛刺是结节边缘向周围伸展的放射状、无分支、直而有力的线条。结节边缘的毛刺越多，是癌的可能性就越大。（见下图）

分叶征：分叶征是指结节的轮廓不是纯粹的圆形或卵圆形，表面凹凸不平。它往往预示结节可能是恶性的，分叶征在肺癌中的发生率为70%~100%。（见下图）

胸膜凹陷征：胸膜凹陷征是肿瘤与胸膜之间的线形或三角形阴影，它是肺癌的典型表现之一。（见下图）

空泡征：空泡征顾名思义是肿物内部大小不等的小的空泡，它是恶性肿瘤的典型CT表现。

血管集束征：肺癌的征象之一，表现为一支或数支肺小血管牵拉向病灶移位，在病灶处中断或贯穿，有血管集束征代表结节是癌的可能性比较大。（见下图）

●结节空洞也能提示肺结节的良恶性

真实案例：一位有右上肺腺癌肺叶切除史的77岁男性患者，通过CT片可以看到随访中右下肺出现囊性空洞，继续随访6个月以后，再次复查发现囊壁出现了新的大于15毫米的不规则软组织成分，最终软组织成分病理学报告为腺癌[2]。

案例分析：结节空洞不仅存在于恶性病灶，也存在于良性病灶，包括肺脓肿、感染性肉芽肿、血管炎、早期郎罕组织细胞增生症和肺梗塞等等。最重要的因素是壁的厚度，如果壁光滑且厚度小于 5毫米考虑良性可能性大，如果是不规则厚壁（﹥15毫米）通常是恶性的。良性肿瘤也可能出现空洞，比如肺脓肿、感染性的肉芽肿性病变，它跟恶性病灶的区别在于空洞壁的厚度，如果空洞壁光滑而且厚度小于5毫米，一般认为良性的可能性比较大。如果是不规则厚壁大于15毫米的空洞，通常就是恶性的。

●肺结节的生长速度也能提示肺小结节的良恶性

真实案例：肺部结节直径从4毫米增长到5毫米，肿瘤体积增加了一倍（又叫体积倍增）；肺部结节直径从5毫米增长到6.2毫米，肿瘤体积也增加了一倍，但是CT片子上看不出太大差别。如果肺部结节本身直径有3厘米长，倍增一次就能明显看出瘤体变大[1]。

病例分析：结节体积越大，每倍增一次，CT图像表现越明显。因此，在评估肺小结节的良恶性时，即使结节出现了倍增，有时在二维的CT图象上表现得并不明显，所以需要借助CT三维成像来计算肿物的体积，判断肺部结节的体积有没有出现成倍增长。

肺结节的生长速度也是判断肺结节良恶性的重要因素：

（1）体积稳定超过2年的孤立性肺结节为良性；

（2）恶性结节的倍增时间大概是1～18个月；

（3）倍增时间小于1个月的结节往往提示感染性病变、梗死、淋巴瘤或者快速生长的转移瘤。

●肺癌结节也能“一过性的减小”，定期随访切勿放松警惕

真实病例：左下肺癌患者，最初的一个CT片子，中间是随访一年以后的CT，可以看见这个肿物明显缩小，但是随访两年以后再复查瘤子变大了，而且也变实了。（见下图）

病情分析：比较特殊的情况是，肺癌的结节可能会出现一过性的减小。这意味着，尽管大部分的恶性结节都会持续增大，但是短暂性的缩小也是有可能的，因此不能复查一次发现结节稍微缩小一点就放松警惕，必须要经过一段时间的随访观察才能够确定结节到底是良性还是恶性[2]。

● CT提示“钙化点”，多数是良性病变

真实案例：男性患者，CT检查发现右肺中叶有结节，结节上有明显的白色亮点，提示钙化灶。（见下图）

病情分析：通过这位患者的CT图像可以看到，白色的亮点都是比较明显的钙化点，多个钙化点在一块儿就像爆米花一样，我们称之为爆米花征，这是良性钙化比较典型的表现。上图患者最终的诊断是右肺中叶的错构瘤，属于良性病变。中心钙化的结节一般是结核，错构瘤钙化呈爆米花样改变。同心圆形、包壳样或爆米花样钙斑等多见于良性肿瘤。（见下图）

当然了，恶性肿瘤也可能有钙化，特别是边缘性的钙化灶，不太容易判断结节的性质。

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参考文献：

[1] Patel VK,Naik SK,Naidich DP, et al. A practical algorithmic approach to the diagnosis and management of solitary pulmonary nodules: part 1: radiologic characteristics and imaging modalities. Chest. 2013 Mar;143(3):840-6.
[2] Truong MT, Ko JP, Rossi SE, et al. Update in the evaluation of the solitary pulmonary nodule.Radiographics. 2014 Oct;34(6):1658-79.
[3] Manos D,Seely JM,Taylor J, et al. The Lung Reporting and Data System (LU-RADS): a proposal for computed tomography screening. Can Assoc Radiol J. 2014 May;65(2):121-34.
[4]关建中,刘翠玉,谢立旗等. PET/CT诊断孤立性肺结节的价值. 医学影像学杂志. 2014,09:1512-1516.
[5] Xu C,Hao K,Song Y, et al. Early diagnosis of solitary pulmonary nodules. J Thorac Dis. 2013 Dec;5(6):830-40.

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