医院内静脉血栓栓塞症防治与实施 ——具体实施和细节把握

翟振国教授：医院内静脉血栓栓塞症防治与实施 ——具体实施和细节把握

2017-11-16 血栓在线

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静脉血栓栓塞症（VTE）是一种由于静脉内血栓形成而引起静脉阻塞性回流障碍的临床常见病。主要表现为深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），分别为其不同阶段不同部位的临床表现形式。VTE因其具有高发病率、高死亡率、高漏诊率的特点，常被称为“沉默的杀手”，而且VTE的发生、发展涉及临床诸多学科，贯穿于各科室的医疗活动中，因此开展院内VTE多学科的防治尤为重要。中日医院呼吸中心、国家呼吸临床研究中心翟振国教授结合指南、研究进展及自身临床经验以“院内VTE防治与实施——具体实施和细节把握”报告，进行了详细阐述。

从两个栓塞死亡案例说起?

案例1 患者，女性，60岁，因“直肠癌”入住某三甲医院，在全麻下行直肠癌根治术，术后予抗炎补液支持治疗。术后12天患者胸闷烦躁，如厕后晕倒。B超检查后考虑肺栓塞，予肾上腺素抢救。患者于当日下午抢救无效死亡，死因是“肺栓塞”。本案例中，患者存在多个深静脉血栓形成的危险因素，但术前没有评估静脉血栓形成的危险因素，也没有进行任何预防血栓形成的措施。

案例2 患者，男性，因右腹股沟斜疝嵌顿入院。因为患者既往存在心脏换瓣手术和房颤病史，长期服用抗凝药（华法林）史，属于极高手术风险手术。当时考虑手术中影响凝血，停药7天方进行手术。手术顺利，术后第2天开始服用抗凝药（华法林）。但术后第5天，患者突然出现突发意识不清，四肢抽搐，头颅CT结果示：右侧小脑半球，左丘脑多发脑梗塞；胸部CT提示左心房大块血栓可能。患者经抢救无效于术后第7日宣布临床死亡。本案例中，患者为心脏血栓形成的高危患者，术前停用华法林时应该使用普通肝素或低分子肝素桥接治疗，但是未使用低分子肝素或普通肝素。

这两个案例，引发我们对院内VTE防治关键问题的思考。第一，是否需要对住院患者常规进行风险评估和预防：哪些患者需要评估，如何进行风险评估，高危患者如何进行预防（药物与机械预防的临床管理）？第二，围手术期，如何把握血栓风险和出血风险的平衡问题？

医院内VTE防治的具体实施?

每一位住院患者都存在形成VTE的潜在危险，需要考虑血栓形成危险因素。例如，患者高龄＞40岁、制动、肿瘤压迫淋巴血管、心梗、心衰、瘫痪卧床等都会使静脉血液瘀滞；凝血激活、产生促凝血因子、雌激素应用、家族史、肾病综合征、输血、易栓症等均可以使血液处于高凝状态；创伤、手术、DVT病史、中心静脉置管、肿瘤放疗或化疗会使血管内皮损伤。此外，值得注意的是，血栓发生不在于手术大小。例如，腹腔镜手术因为需要在气腹状态下实施，而气腹的压力相当于妊娠末期子宫对盆腔血管的压力，阻碍下肢静脉的回流，可诱发DVT的形成。我们会诊中也经常见到腹腔镜手术后发生肺栓塞案例，而且肿瘤、高龄等因素会进一步增加血栓形成倾向。

同时，对于每一位住院患者应评估潜在出血风险，包括：① 患者因素：年龄≥75岁；凝血功能障碍；② 基础疾病：活动性出血，既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压（收缩压＞180 mmHg或舒张压＞110 mmHg）；可能导致严重出血的颅内疾病；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等；③合并用药：抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等；④介入操作：4 h前或12 h内接受手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉。

细节一：需要在VTE和出血之间寻找平衡

住院患者涵盖了血栓形成的三大要素，每一位住院患者均具有VTE发生风险，但同时也因自身或原发病情况存在出血风险。住院期间需要不断在血栓和出血之间寻找平衡，选择合适风险评估模型——制定相应预防路径及策略。

在决定启动VTE预防时，首先要评估患者出血风险。以外科术后患者为例，术后患者血栓发生率高目前已有共识，但这部分患者更需要关注出血，如果出血风险高，还是应该采用机械性预防方式。美国胸科医师学院（ACCP）第9版指南针对外科手术患者如何进行出血风险评估已进行详细描述。同时新版的英国国家卫生与临床技术优化研究所（NICE）指南也列出了VTE评估临床路径，建议对住院患者先进行血栓风险评估，再进行出血评估，平衡后决定治疗方式。

另外，需要指出的是，① 评估需要动态化：即入院24小时内及临床情况变化时，具体评估内容包括确认实施VTE预防是否正确；确认正在使用的VTE预防措施是否恰当；鉴别及确认VTE预防导致的不良反应。② 决定采用药物预防VTE前需考虑以下内容：VTE风险是否高于出血风险；使用药物预防是否利大于弊；有出血风险患者不建议使用药物预防。

细节二：实行VTE药物和物理预防，需要与患者及家属沟通

实施VTE预防措施前，我们一定要与患者及家属进行充分的沟通，共同承担责任，避免血栓发生。给患者如下下列书面及口头沟通内容：VTE带来的风险和可能的结局、VTE预防的重要性及可能的不良反应、如何正确使用VTE预防措施（例如，抗栓袜、间歇性充气加压装置或足底加压泵）、患者如何减少自身的VTE风险（如适当的水化治疗，在可行的情况下活动锻炼）。

细节三：医院内VTE预防措施的实施、检测与评估

应根据不同危险程度选择预防措施。例如，低危人群，包括小手术、内科疾病、能够活动的患者，进行一般预防（尽早活动，避免脱水）；中危人群，包括外科手术伴有VTE危险因素、内科疾病且卧床或危重症患者，需要抗凝药物预防，有禁忌证时进行物理预防；高危人群，包括全髋关节置换术、全膝关节置换术、髋部骨折、大创伤、脊髓创伤，盆腔、腹腔、胸腔恶性肿瘤根治术等患者，进行药物预防加机械性物理预防。

细节四：围手术期抗凝治疗的管理策略

ACCP第9版指南为正在接受抗凝或抗血小板治疗的围手术患者的抗栓治疗管理提供了推荐。关于维生素K拮抗剂（VKA）：术前5天停用；术后12~24小时重新应用；对于VKA治疗期间拟行牙科手术的患者，建议手术前后继续VKA治疗，同时口服止血药前体制剂，或者术前2-3天停用VKA。关于桥接治疗：对于心脏机械瓣置换术后、房颤或深静脉血栓形成的患者，若伴有血栓栓塞高危因素，建议在VKA治疗暂时中断期间予以桥接抗凝治疗，优于不予桥接治疗，若伴有血栓栓塞低危因素，建议不予桥接抗凝治疗优于桥接抗凝治疗。如果患者采用普通肝素（UFH）作为桥接治疗，应在术前4～6小时停止UFH治疗；如果患者采用低分子量肝素（LMWH）作为桥接治疗，应在术前约24小时最后一次给药；如果患者采用LMWH作为桥接治疗并且接受出血风险较高的手术，应在术后48～72小时开始重新给药。

细节五：关注出院后的患者教育和随访

值得注意的是，患者出院后仍有发生VTE或出血的风险，因为出院后患者活动较多，血栓容易脱落发生栓塞事件，还有可能出院后应用退烧药等增加出血风险。作为出院计划的一部分，医生要给患者提供以下“书面及口头”信息：如出院后需要VTE预防，告知正确的院方推荐的在家进行VTE预防措施及时程；告知VTE正确预防及按推荐时程预防的重要性；VTE预防不良反应的症状及体征，比如，出血；预防VTE过程中有任何问题，联系人非常重要。