【唐都医院赵天智】中颅窝脑膜瘤及鞍旁脑膜瘤手术切除要点

针对颅底脑膜瘤手术难度大，肿瘤发生于颅底及其相邻近结构，有些肿瘤可由颅内向颅外或是由颅外向颅内发展。肿瘤可通过颅底裂孔，或在破坏颅底骨质后，在颅内生长。颅底肿瘤通常以手术治疗为主，早期确诊肿瘤的部位和特性对颅底肿瘤的诊治具有重要的意义。

肿瘤切除要点

(1)先处理肿瘤基底，切断肿瘤的供应动脉。

(2)对于较大的肿瘤，不可企图完整切除，应先做瘤内分块切除，以减小肿瘤体积。

(3)边分离边切除肿瘤壁，一般先分离对侧视神经、视交叉，再分离同侧视神经和视交叉，包绕颈内动脉或其分支的脑膜瘤不必勉强切除，以免损伤而造成严重后果。

(4)肿瘤较大时，其后方常与下丘脑和前动脉(包括其分支和前交通动脉)粘连，分离时应注意小心保护。

(5)手术能全切肿瘤是最理想的，但有时因肿瘤大、与视神经和颈内动脉粘连紧密、病人高龄等不利因素，全切鞍旁脑膜瘤常有困难。在这种情况下，不应勉强全切，可尽量在瘤内切除，达到视神经充分减压的目的。

手术后并发症

1、视神经损伤：鞍旁脑膜瘤手术后严重并发症之一是不可逆的视神经损伤。手术前病人视力越差，视神经耐受手术创伤的能力就越弱。手术中不要勉强切除紧贴在视神经上的残存肿瘤。但即使如此，在视神经周围切除肿瘤，很容易损伤视神经或其供血动脉，难免造成原已很差的视力进一步恶化。

2、嗅神经损伤：经额底人路中将额叶从眶顶分离抬起时，可能造成嗅神经损伤。如可能，可将嗅神经从额底面分离出来，有利于保护。

3、血管损伤：主要指颈内动脉、大脑前动脉和大脑中动脉及其分支受损而导致脑梗死。梗死面积较大或重要功能区(如下丘脑)梗死可造成严重的神经功能障碍，甚至生命危险。肿瘤较大时可压迫甚至包裹颈内动脉、前交通动脉、大脑前和大脑中动脉及其穿支等。手术中分离被肿瘤包裹的血管或大块切除肿瘤时，可能发生血管损伤。一旦发生重要动脉的损伤，要尽量对损伤的血管进行显微手术修复，但十分困难，所以，如游离与肿瘤粘连的血管确实困难时，就不要勉强全切肿瘤。另外，手术中的操作还可能造成脑血管痉挛，同样可以引发手术后脑梗死，应予注意。若手术前证实病人可以耐受颈内动脉闭塞，部分病例(不是全部)可牺牲一些血管以获得肿瘤的全切治愈。

4、下丘脑和垂体柄损伤：表现为意识障碍、高热和电解质紊乱，后果严重，病人可有生命危险。常因肿瘤较大，侵犯下丘脑和垂体柄或其供血动脉，分离肿瘤时造成直接或间接(血管损伤或痉挛)损伤。每日至少2次电解质检查，调节电解质紊乱；记录24小时尿量，若病人每小时尿量超过200m1，持续2—3小时，应给予尿崩停或弥凝治疗(应注意从小剂量开始，防止出现尿闭)；高热病人给予冰毯降温；激素替代治疗等。

5、脑脊液鼻漏：多见于术中额窦或筛窦、蝶窦开放，可继发感染(脑膜炎)而造成严重后果。术中需严密封闭额窦，仔细修复颅底硬脑膜和颅骨的缺损。一旦出现可给予预防性抗炎治疗，同时行短期腰椎穿刺脑脊液引流，多数可自愈。不能自愈者应设法修补。