巨型动脉瘤怎么治疗？

　　巨型动脉瘤怎么治疗?

　　约1/5的巨型动脉瘤病人由于各种原因，只能保守治疗，4/5 能行手术治疗。手术方式如下：

　　①载瘤动脉夹闭或孤立：巨型动脉瘤开颅后约3/4 的病人可将瘤蒂夹闭，但有1/4 由于各种原因无法夹闭瘤蒂，而只能夹闭载瘤动脉或孤立动脉瘤，甚至连这些操作也不可能。颈内动脉的动脉瘤可夹闭动脉瘤近端的颈内动脉或孤立动脉瘤，基底动脉及椎动脉的则夹闭供血侧的椎动脉，甚至夹闭动脉瘤近端的基底动脉或孤立术。夹闭这些重要动脉或孤立前必须了解到术后能有充分的侧支循环，或先做颅内外动脉吻合以后再夹闭或孤立。

　　②栓塞术：由血管内栓塞动脉瘤，选择适当的钨丝弹簧栓子或球囊放置到瘤腔内(预先根据血管造影选择适当大小的球囊)，如不能完全闭塞动脉瘤，可再放入第2 个，有人甚至于放进7 个才完全闭塞成功。如球囊难以进入瘤内，也可栓塞其载瘤动脉或孤立动脉瘤(放一球囊在动脉瘤开口处，再放置另一球囊于动脉瘤近端动脉内)。放置永久球囊前先临时充盈球囊20min，观察反应。如果耐受，再永久放置。

　　③瘤蒂夹闭：能否夹闭瘤蒂，要看蒂的大小，有无穿通动脉黏附在动脉瘤蒂上及动脉瘤内压力的大小。动脉瘤巨大时常不易找到瘤蒂，即使找到，常因太宽而无法夹闭。如蒂很宽，可用2 个动脉瘤夹从相对方向各夹其一半。也可用一穿刺针刺入动脉瘤，用力抽吸其中血液使瘤壁塌陷，迅速分离出瘤蒂予以夹闭。也可将载瘤动脉暂时阻断或孤立，切开动脉瘤，清除其中血栓使瘤壁塌陷后，再夹闭瘤蒂。当瘤蒂过宽时，也可用线结扎。不过用线结扎很宽的瘤蒂，常使载瘤动脉扭曲及狭窄。

　　巨型动脉瘤在夹闭瘤蒂后，还应抽出瘤内血液或切开清除瘤内血栓或切除动脉瘤，解除对周围组织的压迫。大脑中动脉的巨型动脉瘤切除后，有时需行动脉端对端吻合。颈内动脉瘤必须夹闭颈内动脉时，可先行颅内外动脉吻合。即使巨型动脉瘤内已完全形成血栓，如有压迫症状仍应手术切除动脉瘤或清除其中血栓使之塌陷。对巨大梭形动脉瘤也有施行颅内外血管吻合及切除动脉瘤成功的。动脉瘤是否被完全闭塞，可用针穿刺动脉瘤，看是否仍有活动的血。此法有时不尽可靠。术中造影或术中用微血管多普勒探测更准确。

　　这种术中用的微血管多普勒探头可小至0.3mm，只要血管管径>0.1mm 即可探测。局部血管狭窄超过其直径的40%，因其局部血流加速和脉搏曲线改变，很容易辨认。这种装置能探测出血管内血流是否正常，动脉瘤夹是否严重影响了动脉血流，动脉是否严重狭窄或完全闭塞。如果夹闭瘤蒂后严重影响了动脉血流或使动脉闭塞，要调整动脉瘤夹的位置，或改变手术方式如暂时孤立动脉瘤，或阻断载瘤动脉，掏空动脉瘤后再夹闭瘤蒂，或切除动脉瘤及缝合动脉瘤蒂，或切除动脉瘤、行动脉端对端吻合。不得已时行动脉瘤包裹术。手术中不能看清动脉瘤的全部瘤蒂，可用多普勒引导，把瘤夹放置到适当位置。对颈内动脉系统的巨型动脉瘤开颅手术前，可先暴露颈部颈内动脉。当分离动脉瘤囊或分离及夹闭瘤蒂时，暂时压迫颈内动脉，以降低载瘤动脉及动脉瘤内的压力。如分离时间较长，可间断性压迫，中间放开2～3min。这样会使手术容易些。

　　对于那些有厚的粥样硬化及附壁血栓，并常有钙化的巨大动脉瘤，手术困难。可暂时阻断局部血流。用药物在1min 内产生抑制作用，降低氧耗。它不像某类药物对心脏有毒性作用。采用脑电图进行监护，暂时夹闭载瘤动脉近端或暂时孤立动脉瘤。大脑中动脉可暂时阻断35min，基底动脉上段可阻断17min 而无显著影响，不需要降低血压。不像使用某类药物造成昏迷，还需要一段清醒的时间。