PFNA结合大粗隆保护钢板治疗陈旧性老年股骨粗隆间骨折

随着中国步入老龄化社会，老年髋部骨折逐年增加，其中股骨粗隆间骨折是最常见的髋部骨折之一，被称为“人生最后一次骨折” 。如果该部位骨折采用保守治疗（方法：钉字鞋固定、下肢皮肤牵引或骨牵引），需长期卧床，易产生诸多不利并发症，如：褥疮、肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓、脑梗死等并发症，严重威胁患者生命。因此，老年股骨粗隆间骨折手术治疗已成为共识。

    而手术治疗中，随着器械的不断改进，目前髓内钉固定已成为主流。目前临床常用的股骨近端髓内钉主要有PFNA-Ⅱ（亚洲型）、Gama3、ZNN、InterTan等，其中PFNA-Ⅱ应用较为广泛，临床效果理想。

    我个人最早是从2010年开始接触PFNA，当时我院还没有PFNA-Ⅱ（亚洲型）。记得大概是2012年用PFNA主刀了人生中第一台老年股骨粗隆间骨折的手术，到今天为止已有八九年时间了，应该说基本上各种类型的股骨粗隆间骨折都碰到了。因为我院目前为止没有进InterTan,但其他3种髓内钉器械我都做过，基本上每种特性都基本掌握。其中我做的最多就是PFNA-Ⅱ（亚洲型）髓内钉，对它比较了解。我目前基本上能在30分钟内搞定一台PFNA-Ⅱ内固定，而且3个切口基本不会超过8cm，术中出血绝大多数在50ml以内，所以最近2年自认为已经很难碰到自己搞不定的老年股骨粗隆间骨折了（有点狂，只能说明其实自己做的还不够多啊）这不，今天我就给大家来讲述一例我前段时间进修回来后碰到的一例比较特殊的病例，也是对我的一个警醒，告诫自己学无止境，不可自满。

    话说今年元旦后值班收了一个老年男性，75岁，基础疾病较多，且由于几年前曾得过脑梗死，遗留右侧肢体轻度偏瘫，平常在家基本以卧床、坐轮椅为主，活动量不多。今年元旦前近三周左右时，在家中因为腿脚不便摔倒而导致偏瘫肢体受伤，家属当时就把他送到附近医院就诊，拍片发现是右侧股骨粗隆间粉碎性骨折，当地医院建议患者住院手术治疗。我不知道当时家属是如何考虑的，最终他们拒绝住院而选择了保守治疗，来到了无锡市某康复医院住院治疗。大概才住了不到一周，由于患者右髋部疼痛明显，拒绝翻身，他的骶尾部等处逐步出现了一度压疮。看着患者如此痛苦，康复医院的医护人员均建议转我院行手术治疗，等开好刀之后再住院康复。家属同意了，就在当天就转到我院，正好我们组值班就直接收住入院了。

    说实话，在这个病人之前，我从来没处理过粗隆间骨折将近1个月才来住院的，关键是拍好片子和CT一看，我就有点傻眼：骨折远端已向近端回缩并超过大粗隆定点水平，大粗隆后侧粉碎部分向后内进一步移位，局部似乎已经可以看见部分骨痂生长。我都怀疑是否像家属讲的才三周多一点时间，但肯定是一个陈旧性骨折了。（见下图）

    明确了诊断，请相关科室会诊排除手术禁忌后按照最快的速度排了手术，术前自认为做了比较充分的准备（包括备血、术中切开复位等等，现在想来还是有些欠考虑！），到了手术室，还是按部就班上牵引床，先尝试闭合复位，发现完全不可行，直接消毒铺单后做了外侧纵行切口切开复位，术中发现端端软组织明显挛缩，骨折端周围已有少量骨痂形成，进一步证实确实是陈旧性骨折。在此之前，我没有处理过这种病人，对我而言绝对是个挑战！我认真的做了断端松解，采用断端撬拨复位，透视下克氏针临时固定，将点状复位钳复位大粗隆后开口，还好比较顺利，术中扩髓、插入PFNA-Ⅱ主钉还是比较顺利，调整前倾角后顺利打入股骨颈导针，微调后也顺利打入螺旋刀片，我当时感觉还挺不错，以为就快收工了。当我把远端锁钉也顺利植入后我下意识地去摸了一下外侧壁，发现好像不太对劲，仔细一看，螺旋刀片入口处根本没有把后外侧的大粗隆固定住，轻轻活动可以看到后外侧大粗隆有明显异常活动。如果此时下手术台，术后叫病人早期活动，恐怕解决不了局部异常活动导致的疼痛，最终本次手术也不能达到最佳的效果。好在术前我考虑到了外侧壁可能会出问题，叫器械公司备了一块钢板。但说实话，这钢板怎么上，我也是大姑娘上轿—头一回啊！也是感谢正好前段时间去北京积水潭医院创伤骨科进修，正好看到他们有一例股骨粗隆间骨折术后翻修的病例，正好用到了大粗隆保护钢板，本次术前我也把照片拿出来看过，也是有了一点参考。

    有的时候，光看真还不够。这个病人我术中放置大粗隆保护钢板，整整调整了有3次（时间就这样飞快地过去了），毕竟旁边还有髓内钉啊！（又要把大粗隆固定好，还要完美地避开髓内钉，你知道第一次有多难吗？）而且病人做的是切开复位，手术时间越长，出血越多，感染机率也越高，所以当时压力真的很大（下了手术台，脱下铅衣，衣服完全湿透了）。好在最终第三次调整位置不错，赶紧冲洗缝合，手术顺利结束，基本控制在三个小时以内。（还是有点长，鞭策自己还需不断学习、不断提高！）

    患者术后第二天就嘱开始坐起、翻身拍背，护理质量明显提高了。大概住了一周多一点，切口也干燥无红肿，就安排出院回原先的康复医院去进一步锻炼了。本来以为没什么了，结果出院大概有3周了（正好在新冠疫情期间），又出了点小插曲。有一天，我们关节外科的刘医生值班，该康复医院发了一个会诊单，他去会诊一看是我做的手术，一看刀口有两处有点渗出，赶紧给我发照片看看，我也吓了一跳，叫床位医生联系病人赶紧来复查一下，还好，经过仔细检查并做了一次小清创后确认是切口处皮下的线结反应，经过换药后切口彻底愈合出院了（还是考虑患者基础疾病较多，营养状况差导致）。最近家属有事独自来了一次，告知我们患者总体恢复还可以，但患肢仍无力。我叫他继续康复训练，希望最终能有一个好结果。

    这个病例给我最大的启示主要有以下几点：1、老年股骨粗隆间骨折排除禁忌后应尽早手术，力争在伤后48小时内完成；2、如果术中闭合复位失败，果断切开复位（推荐小切口辅助，必要时大切口），特别是针对陈旧性骨折时；3、对于某些特殊病例，如果髓内钉固定后，近端大粗隆或者外侧壁仍然明显不稳，放置(后)外侧保护钢板还是有必要的，可以达到骨折端进一步稳定，有利于术后早期功能锻炼；4、医学是一门不确定的科学，医者要始终不断学习，不断提高，拒绝自满！

    好了，今天的内容就到这吧，感谢大家的关注，谢谢