肠道出血是肠道缺血所致 ——缺血性肠炎2例

例1 病情简介 患者 女，84岁，因“便血1天” 于2016-05-11 16:59入院。（该病例为河南省濮阳市中医院肛肠科杨保华提供）

今日上午9时许，患者无明显诱因出现恶心呕吐，呕吐物为内容物，无明显出血，然后排大便，量多，颜色正常。11时左右出现腹痛，解血样便，色暗红，具体量不详。下午16时左右，又解血样便一次，后由家属陪同来我院就诊，门诊以“便血”收住院。山东中医药大学附属医院肛肠科梅笑玲

入院 症见：腹部阵发性疼痛，解暗红色血便，饮食睡眠尚可，小便正常，无明显胸闷心慌乏力症状，近期无明显体重减轻史。否认“肝炎”、“结核”等传染病史 否认“高血压”、“糖尿病”、“肾炎”、“冠心病”病史 否认外伤史，否认手术史，否认输血史 否认药物、食物过敏史 无吸烟史,无饮酒史。

中医辩证：两目灵活，明亮有神，面色荣润，含蓄不露，神志清晰，表情自然，肌肉不削，形体匀称，言语流利，语声清晰，反应灵敏，肛门外形正常 舌质红，苔黄腻，脉滑数。

入院相关查体 T：37.4℃； P：96次/分； R：20次/分； BP126/73mmHg腹软，左侧腹部压痛。 专科检查：视诊: 肛周有血迹，未见明显包块及外口，指诊：肛内未触及肿物，指套染血，肛门镜示直肠腔血迹沾染，未见明显肿物。 血常规：白细胞计数3.2×10^9/L，红细胞计数4.96，血红蛋白测定137.00g/L，中性细胞比率81.70%； 急诊生化：二氧化碳结合率28.21mmol/L，葡萄糖7.36mmol/L； 凝血四项：凝血酶原时间14.4S，活动度60.10%，国际标准化比值(PT)1.24。 心电图提示：窦性心律；一度房室传导阻滞。

入院诊断 中医诊断：便血 证型：湿热下注

西医诊断：便血原因待查？ （ 便血原因：初步考虑肿瘤、炎症、憩室等 ）

入院第二天行肠镜检查：距肛门约45-25厘米肠粘膜大片区域被出血遮盖，粘膜部分坏死，可见散在溃破出血。（见下图）

根据病人的症状体征及结肠镜检查，拟诊为：缺血性肠炎 西医诊疗方案：营养支持，保护消化道黏膜 抗感染、止血。 中医诊疗方案：以清热燥湿，行气活血，凉血止血为原则 按溃疡性结肠炎 湿热型辩证，以芍药汤加减内服日一剂，配合菊蒲散保留灌肠日二次。

治疗效果2016-05-25，08:32

患者神志清，精神可，饮食睡眠可，小便正常。大便日一次，成形，便后带血情况基本消失，腹痛消失。体温正常。腹软，左侧腹部轻压痛。患者症状明显改善，饮食正常，继续保留灌肠，辨证口服汤剂。注意病情变化，及时对症处理。

治疗半月后复查结肠镜（见上图）：降结肠局限性充血水肿，无糜烂出血，循环改善。复查肠镜第二天病人出院。

例2 病例来源： 山东省中医院 患者 女，60岁 便血腹痛半月于2015年9月1日来我门诊求医。

患者 半月前无明显诱因突然大便时腹痛剧烈，呈绞痛，腹痛时大汗淋淋。腹痛即欲解大便，大便带血每日2-3次。发病以来。患者无发热，无头疼，自服黄连素等药物，症状也逐渐减轻。现病人：平日左下腹隐痛，大便前腹痛加重，便后减轻，大便带少量血。精神胃纳可，小便正常，睡眠可。 既往 有血管性头痛病史2年，经常服用路盖克及中药合剂。舌苔薄白、 脉弦。 为查找病因，嘱病人做结肠镜检查。结肠镜示：降结肠约距肛门70—60厘米处粘膜片状充血粘膜下溢血，宽度占肠周径3/4，粘膜粗糙糜烂覆有白苔。取组织3块送病理，病理结果：结肠粘膜慢性炎

诊断：缺血性肠炎 中医治疗：以活血行气止痛为原则组方， 共服药2周 (服药1周就无症状)痊愈。

诊治体会

缺血性肠炎是由于结肠缺血而得的一种结肠病，也就是某一段结肠组织由于某些原因引起的供血不足，导致该段肠壁损伤或坏死。腹痛、血便、腹泻被称为缺血性肠炎的三主征。

70%~100%的患者有腹痛症状、腹痛的特点为突发的、弥漫性的中腹部绞痛，70%病例首发症状为血便或腹泻，少数患者首发症状为呕吐、头晕或里急后重。自发性发生者多常为老年患者85%属轻症，间隙性腹痛伴以腹泻，亦可有黏液脓血便或便血发生，部分病例可自行缓解。

肠镜检查是明确本病诊断的重要依据，只要患者身体一般状况可，即可行肠镜检查，明确部位及性质，使治疗更有针对性。因为本病主要是动脉粥样硬化等的肠道血管病变及各种心脏病、心律失常、心排出量下降，使内脏血管灌注不足而致肠缺血，使支配病灶区域肠壁血管缺血而出现症状，当血液循环再建后症状体征就会逐渐缓解乃至消失。现代医学以改善血液循环，营养支持，维持水电解质平衡、抗感染等为基本治疗原则。出血期是否需要使止血药，会不会加重缺血，存疑问。

本病以腹痛、血便、腹泻为三主证。根据中医“异病同治”原则，采用溃疡性结肠炎（缺血性肠炎与溃疡性结肠炎症状相同）的中医辨证思路，芍药汤和菊蒲散口服与灌肠相结合，并有活血与止血相结合，对症与对因相结合的组方特点，更贴切缺血性肠炎的病情。