肘关节“可怕的三联征”(terrible triad)

                (原文稿为PPT,因为图片多,传不了,改为Word)

一\定义:
    在复杂的肘关节后脱位中，最常合并的骨折是冠状突和桡骨头骨折，因其治疗困难，预后差。1996年Hotchkiss在《成人骨折》首次命名为肘关节“可怕的三联征”(terrible triad)。广东省中医院骨科许树柴
    2002年Ring等报告了11例。2009积水潭27例。我个人病例9例。

 尺骨冠状突骨折

在肘关节脱位的病例中约有10％～15％的患者合并尺骨冠状突骨折，冠状突在解剖学上的作用不容忽视，它主要提供了前关节囊的中央部分及内侧副韧带前面的支持点，对维持肘关节的稳定具有重要作用。

Regan 与 Morry尺骨冠状突骨折分型（The classification of fractures of the coronoid process of the ulna）

Ⅰ型：冠状突顶点撕脱；Ⅱ型：少于冠状突50％的单一或复杂骨折；

Ⅲ型：超过冠状突50％的单一或复杂骨折。

二\手术入路

–     1.外侧：劈骨的入路

                不劈骨的入路

–     2.内侧：劈骨的入路

             不劈骨的入路

–     3.正中入路

   对合并橈骨小头或橈骨颈骨折者，选择肘外侧入路，注意避免损伤邻近的橈神经深支。切开关节囊后（多数患者环状韧带已破裂，部分病例稍分离即可见肘关节前方关节囊破裂），清除关节内积血，直视下充分显露尺骨冠状突；

   试行复位满意后，自肘背侧鹰嘴远端4～5cm处斜向冠状突顶端依次钻入2枚Ф1.5mm带孔克氏针，将钢丝“U”形兜住骨折块后沿骨隧道抽出，做肘关节屈伸活动并拉紧钢丝，将两端结扎于鹰嘴背侧皮下。

  类似于前交叉韧带重建。

  如果骨折块质量较佳，对Ⅱ型骨折患者，可辅以一枚1mm克氏针固定以抗旋转；对III型骨折患者，则可由后方使用拉力螺钉对冠状突骨折进行直接固定或者钢丝隧道固定。

复位桡骨头,修复外侧韧带,达到稳定.

桡骨头切除的后遗症与随访长期的随防可以证实这点.

三、术后处理

–     如果骨折块稳定，在去除重力性内翻应力后，应指导病人做被动活动练习。可以使用被动活动机（CPM）治疗这种损伤。

–     术后7~10天和6周时X线复查以保证复位的稳定。如术后6周存在30°或以上挛缩，可以使用一种静态可调式夹板系统矫正。

–     如使用外固定架，允许立即全范围运动和鼓励用CPM机，共计3~4周。去除CPM机，在能耐受的情况下进行主动运动，同时使用外固定架，4~6周后去除外固定架。

–      

过去的研究？？？可信吗？

–        对该类骨折的治疗多采用保守治疗方法，肘关节后脱位闭合整复成功后极度屈肘位外固定3～4周，较少采用手术复位治疗。  

–     Josesson曾对此作过前瞻性研究，证明手术与保守治疗方法无显著差异；

手术方式：

–     1.Milck放置一块胫骨骨块到冠状突顶点，阻挡其脱位；

–     2.Reichenheim通过在尺骨近端冠状突部位向背侧钻孔使肱二头肌腱附着点移位来防止肘关节脱位；

–     3.Kapel则采用从鹰嘴远端钻孔穿出韧带的方法修复缺损。

        闭合复位后外固定时间如超过4周以上，今后不可避免造成肘关节僵硬；

Cases:

手术可以达到骨折达到良好的复位及固定，同时韧带及关节囊等也得到早期精确修复，为恢复肘关节的稳定性奠定基础。

   特别是一种特制铰链支具的术后应用，使一些极具挑战性的病例恢复。

注意点:

     肘关节后脱位合并橈骨小头骨折治疗之预后比单纯橈骨小头骨折差得多，对于年轻病例，目前倾向于固定橈骨头骨折并重建外侧韧带结构，这样可为外侧提供足够的稳定性，有助于保存复位效果及早期活动锻炼；

Tips

单纯为简化手术而作橈骨小头切除术将不利于肘关节稳定。

      如果术中橈骨小头保留困难确需切除，需在术中作外侧翻试验，若有内侧副韧带严重损伤，则需一期作修补。

       大多数病例手术入路为外侧入路.

       手术时由里到外固定!!!!!

桡骨小头切除的指征

    骨折块移位大小不及桡骨头的1/4，不包含桡尺关节面，骨折块无法手术内固定，骨块保留会影响肘关节的活动；患者的全身或局部情况容许进行手术。

    桡骨头粉碎性骨折行切开复位内固定治疗较桡骨头切除术在关节活动度、力量和功能恢复方面有明显优势。

－－from    Ikeda M…// JBJS  Am.-2005,87(1).-76-84

桡骨小头置换术

人工桡骨小头置换 ：骨折片超过桡骨头1/3、伴有内侧副韧带或骨间膜损伤、无法进行重建的病例。

    * 内固定的优良率可达75％，如果桡骨头或颈部骨折块超过3块，手术切开复位的结果较差；

      *桡骨头置换术：临床应用时间不长，远期结果未知。

临床路径

     需要与孟氏骨折,经鹰嘴的肘关节骨折脱位,Mason IV桡骨头骨折等相鉴别!!

只有先有好的理论，然后就又好的实践。