2015年慢性前列腺炎中西医结合诊疗专家共识

2015年慢性前列腺炎中西医结合诊疗专家共识十堰市人民医院男科王万荣

中国中西医结合学会男科专业委员（2 0 1 5年5月）2 0 0 7 年制定了《中国慢性前列腺炎中西医结合诊疗指南（ 试行版） 》。
慢性前列腺炎（ｃ ｈ ｒ ｏｎ ｉ ｃ　ｐ ｒｏｓ ｔ ａ ｔｉ ｔｉ ｓ ，　Ｃ Ｐ） 是指前列腺在病原体或某些非感染因素作用下， 患者出现以盆腔区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的疾病。
目前国内报道的Ｃ Ｐ 发病率约为6.0 ％-3 2.9 ％ ， 高于国外的文献报道。
本病属于中医学“ 精浊”、“ 淋证”、“白浊” 等范畴。
前列腺炎西医分类为1995年美国国立卫生研究院（NIH）的I、II、III、IV型，IV型前列腺炎在男性不育患者中有较高的发病率。

在诊断Ｃ Ｐ 时， 推荐应用Ｎ ＩＨ － ＣＰ Ｓ Ｉ进行基础评估和治疗监测。体格检查要包括局部神经肌肉系统检查，直肠指检要检查盆底肌肉的压痛和触发点。

Ｅ Ｐ Ｓ 中巨噬细胞的胞质内含有被吞噬的卵磷脂小体或细胞碎片等成分， 为前列腺炎的特有表现。
病原学定位检查对于Ｃ Ｐ／Ｃ ＰＰ Ｓ 的诊断价值有限，并非必需。
Ｂ超检查可见前列腺回声不均勻、结石、钙化、腺管扩张、精囊改变、盆腔静脉充血改变等， 但不推荐单一使用Ｂ 超检查结果作为诊断依据。B超可以查盆腔静脉充血改变。

介绍了Nickel Jc 的2009年UＰＯＩＮＴ表型分类系统，是继ＮＩ Ｈ分类系统和ＮＩ Ｈ －Ｃ Ｐ ＳＩ 之后的又一重大进展，与中医强调的整体观念一致。

中医基本病机：
由于饮食不节、嗜食醇酒肥甘、所愿不遂、忍精不泻、房事不洁等原因可引起CP，初期以湿热为主（酒和辣椒为湿热之物），病情过久则表现为气滞血瘀。肾虚则小便数，膀胱热则水下涩。湿、热、瘀、滞、虚贯穿在ＣＰ不同阶段。

中医辨证分型：
基本证型：1、湿热下注。2、气滞血瘀。3、肝气郁结。4、肾阳不足。5、肾阴亏虚。
复合证型：湿热瘀滞。

1、湿热下注。主症： 尿频、尿急、灼热涩痛。次症：小便黄浊，尿后滴白，阴囊潮湿，心烦气急，口苦口干。舌脉：舌苔黄腻，脉滑实或弦数。治则：清热利湿， 导浊通淋。推荐方药：八正散；推荐备选方药： 龙胆泻肝汤、程氏萆蘚分清饮；推荐中成药： 宁泌泰胶囊。联合选用ａ-受体阻滞剂、Ｍ-受体阻滞剂改善下尿路症状，根据药敏选用足量疗程的敏感抗菌药物。
2、气滞血瘀。主症： 会阴部、或外生殖器区、或小腹、或耻骨区、或腰骶及肛周疼痛或坠胀，尿后滴沥。次症：排尿剌痛，淋漓不畅， 血精或血尿。舌脉：舌质紫黯或有瘀点、瘀斑， 苔白或黄， 脉弦或涩。治则：行气活血，化瘀止痛。推荐方药：复元活血汤；推荐备选方药：少腹逐瘀汤；推荐中成药：大黄廑虫丸。可加用ＮＳＡＩＤｓ、ａ-受体阻滞剂等改善疼痛症状。
3、肝气郁结。主症： 会阴部、或外生殖器区、或少腹、或耻骨区、或腰骶及肛周坠胀不适，似痛非痛，小便淋漓。次症：胸闷心烦， 排尿无力， 余沥不尽， 疑病恐病。舌脉： 舌淡红，脉弦细。治则： 疏肝解郁，行气止痛。推荐方药： 柴胡疏肝散； 推荐备选方药：道遥散合金铃子散；推荐中成药：逍遥丸。如有焦虑、抑郁等，要选用抗抑郁药及抗焦虑药物，ａ-受体阻滞剂及ＮＳＡＩＤｓ 有助于改善或消除下尿路症状和慢性疼痛等。针对ＣＰ患者焦虑、抑郁相关的性功能障碍，推荐中成药： 疏肝益阳胶，对改善ＣＰ患者的勃起功能， 改善焦虑、抑郁等症状有较好的疗效。
4、肾阳不足。主症： 尿后滴沥， 劳后白浊。次症：畏寒肢冷， 腰膝酸软， 精神萎靡， 阳痿早泄或性低下。舌脉： 舌淡胖苔白， 脉沉迟或无力。治则：温补下元，补肾壮阳。推荐方药：济生肾气丸；推荐备选方药：肾气丸； 推荐中成药： 龟龄集。有严重ＥＤ／早泄者， 可加用5-型磷酸二酯酶抑制剂／选择性5羟-色胺再摄取抑制剂。
5、肾阴亏虚。主症： 尿频尿急，尿黄尿热。次症： 五心烦热， 失多梦， 头晕眼花， 遗精早泄、性欲充进或阳强。舌脉：舌红少苔， 脉沉细或弦细。治则：滋肾填精，养阴清热。推荐方药：知柏地黄丸； 推荐备选方药：左归丸； 推荐中成药：大补阴丸。中西医结合治疗思路：以扶正祛邪为主。
湿热瘀滞。主症： 小便频急，灼热涩痛， 排尿困难， 余沥不尽， 会阴胀痛或下腹、耻部、腰骶及腹股沟等部位不适或疼痛。次症：小便黄浊，尿道滴白，口苦口干，阴囊潮湿。舌脉： 舌红， 苔黄腻，脉弦数或弦滑。治则： 清热利湿， 行气活血。推荐方药：龙胆泻肝汤合桃红四物汤；推荐备选方药： 四妙丸；推荐中成药： 前列舒通胶囊。有明确感染者可选用氟喹诺酮类或四环素类抗生素，可根据临床需要选用ａ-受体阻滞剂及ＮＳＡＩＤs。

CP健康宣教
流行病学研究表明长时间固定体位（ 尤其是坐位/骑跨位）、酗酒、运动量减少、长时间憋尿、频繁手淫是ＣＰ发病的危险因素。
CP患者的饮食多以清淡、清补之品为主。煎炒油炸、辛辣燥热之物宜禁忌或少食。气功锻练有益。
告知患者忌酒及辛辣剌激食物；避免憋尿、久坐， 注意保暖， 加强体育锻炼。应杜绝不洁性行为和避免频繁性兴奋。保持适度规律的性活动，但不宜忍精不射。热水坐浴或局部热敷有助于缓解疼痛症状，未生育者要注意长期热水坐浴对睾丸生精功能的不良影响。ＣＰ患者也应调畅情志，保持会阴部清洁卫生， 杜绝不洁性行为，性生活要适度， 久坐者要定时活动， 饮酒要适量，适时排尿降低膀胱尿道压力等。如多饮水、勤锻炼，少食辛刺激食物等，将有助于减轻ＣＰ的症状和防止复发。
多数学者认为心理因素可以影响CP的转归，要消除因身心障碍引起的恶性循环。
要不喝酒、不熬夜、少吃辣椒多运动。

西药治疗
最常用的3 种药物是ａ-受体阻滞剂、抗生素、非甾体抗炎药
（ＮＳＡＩＤｓ），其他药物如Ｍ-受体阻滞剂、植物制剂、抗抑郁药、抗焦虑药、改善局微循环药物等对缓解症状也有不同程度的疗效。
常用ａ-受体阻滞剂有特拉唑嗪、阿夫唑嗉、多沙唑嗪和坦索罗辛。ａ-受体阻滞剂可显著改善患者的疼痛、排尿、生活质量及总的症状评分，但仍存在争议。病史较短的患者给予较长疗程ａ-受体阻滞剂治疗，症状改善可能更为明显。推荐使用ａ-受体阻滞剂治疗病程＜
1 年的Ｃ Ｐ／ ＣＰ Ｐ Ｓ 患者， 可与其他药物联合使用治疗， 疗程不应少于6 周，但要注意该类药物导致的眩晕和体位性低血压等不良反应。
与下尿路症状相比，ＣＰ／Ｃ ＰＰ Ｓ 患者的疼痛症状对生活质量的影响更大，缓解疼痛的治疗应得到充分重视。ＮＳＡＩＤｓ 是治疗Ｃ Ｐ／Ｃ Ｐ ＰＳ 相关症状的经验性用药，其主要目的是缓解疼痛和不适。塞来昔布具有一定疗效。
ＩＩ型前列腺炎应根据细菌培养结果选择前列腺腺体内药物浓度较高的敏感抗生素，常用氟喹诺酮类药物， 治疗至少维持4-6周，其间对患者进行阶段性的疗效评价， 疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素。IIIＡ 型可经验性使用抗生素2 -4周。经验性抗菌药物治疗
ＣＰ／ＣＰＰＳ 可改善一些患者的症状， 但前列腺相关标本的细菌培养、白细胞和抗体状态并不能预测ＣＰ／Ｃ Ｐ ＰＳ 患者对抗菌药物治疗的反应。
近年发表的一篇荟萃分析对分别涉及环丙沙星（ 6 周） 、左氧氟沙星（ 6 周） 和四环素（12 周） 的几项随机对照研究进行了总结，该萘萃分析并没有显示疗结果有显著不同，但提示这些药物与安慰剂相比能够显著减少疼痛、排尿症状、降低生活量评分及总的症状评分。总体而言， 抗菌药物治疗ＣＰ／ＣＰＰＳ证据欠充分。推测能够从抗菌药物治疗获益的患者存在未被识别的尿路病原体感染。推荐使用至少4-6 周的单一抗菌药物（ 喹诺酮类或四环素类）治疗病程＜1 年且治疗经历简单的ＣＰ／ＣＰＰＳ患者。若超过6周无效， 应选择其他治疗。ＣＰ患者ＥＰＳ中性传播病原体检出率较高。如有沙眼衣原体、溶脲脲原体或人型支原体等特异感染可以口服大环内酯类、四环素类等抗生素。

物理治疗
热疗主要利用多种物理方法所产生热力作用， 促进前列腺腺体内温度均勻升高、血管扩张、血流加快、血液循环改善，白细胞吞噬功能增强，加快局部代谢产物和毒素的排出， 增强抗生素的杀菌作用， 促进炎症消退， 消除组织水肿、缓解盆底肌肉挛， 缓解症状。但鉴于经尿道、会阴途径应用微波、射频、激光等物理手段尚缺乏循证医学证据的支持，一般不作为常规治疗方法推荐使用，尤其不宜用于未婚及未生育者。
前列腺按摩：前列腺按摩可促进前列腺血液循环、腺体排空，促进引流，并增加局部的药物浓度，进而缓解CP患者的症状， 故推荐为II、III型前列腺炎的辅助疗法， 联合其他治疗可有效缩短病程。对不能耐受医师前列腺按摩的患者，定期排精亦可获得与前列腺按摩同等的疗效。
生物反馈和电刺激联合治疗ＣＰ／ＣＰＰＳ有协同作用，能明显改善ＣＰ／ＣＰＰＳ患者疼痛与不适症状， 提高生活质量， 以及提高最大尿流率。

中药保留灌肠：前列腺与直肠之间存在特殊的静脉通道，保留灌肠可改善病灶血液循环，促进局部药物吸收和前列腺瘀积物排泄；同时，温热刺激可降低痛觉神经兴奋性，减轻炎性水肿，解除局部神经末梢压力， 使肌肉、肌腱、韧带松弛，以消肿止痛。

栓剂塞肛
前列安栓对ＣＰ具有较好疗效。对于以会阴部、腰骶部坠胀痛不适为主要表现，伴或无ＬＵＴＳ症状的患者，或不能耐受口服药物治疗、口服药物依从性差的患者，推荐使用前列安栓，每天1 粒，睡前排便后塞肛。

其他治疗
药物离子导人、中药坐浴、中药熏洗、中药贴敷、脐疗也可取得一定疗效。针灸对ＣＰ有较好疗效，可明显改善状积分。推荐辨证选穴：中极、关元、气海、足三里、太冲、太溪、肾俞、三阴交、阴陵泉、血海等。

本帖内容来源：
中国中西医结合学会男科专业委员（2 0 1 5年5月）.慢性前列腺炎中西医结合诊疗专家共识.中国中西医结合杂志2 0 1 5年8 月第3 5 卷第8 期：933-941.
十堰市人民医院男科王万荣转贴。