指南与共识|食管癌根治术胸部淋巴结清扫中国专家共识(2017版)

食管癌根治术胸部淋巴结清扫的指征、入路、数目及范围仍是学术界争论的焦点。部分学者认为：根治性淋巴结清扫能更好地控制局部病灶、去除未能检测到的微转移病灶、延长患者生存时间[5-10]。但也有学者认为：食管鳞癌是系统性疾病，根治性淋巴结清扫会增加患者术后并发症发生率，且并不能延长患者生存时间[11-13]。鉴于此，中国抗癌协会食管癌专业委员会组织行业内专家，基于临床经验和现有循证医学证据，经反复论证，制订《食管癌根治术胸部淋巴结清扫中国专家共识(2017版)》(以下简称本共识)，旨在为食管癌根治术胸部淋巴结清扫的规范化和标准化提供指导性意见。

1  食管癌胸部淋巴结分组

食管癌胸部淋巴结分组标准目前常用的有美国癌症联合会(AJCC)联合国际抗癌联盟(UICC)标准[14-15]和日本食管疾病协会(JES)标准[16]。两项标准的N分期存在差异：AJCC联合UICC标准的N分期是根据转移淋巴结数目进行划分；而JES标准的N分期则是根据转移淋巴结所在区域(即分组)进行划分。在临床实践中，AJCC联合UICC标准的N分期无论对外科医师还是病理科医师都简单易行、便于应用。而JES版的N分期则被认为可能与食管癌预后相关[16-17]；但其临床应用相对繁缛复杂，病理科医师难以确定手术切除标本中转移淋巴结的分组。在日本，该项工作通常由外科医师完成。此外，与转移淋巴结数目比较，转移淋巴结分组并不总是具有很强的预后判断价值。这是JES标准在日本以外的国家未能被广泛应用的主要原因。

结合目前国际通用情况及我国临床现实，本共识基于AJCC联合UICC标准和JES标准，提出食管癌胸部淋巴结分组中国标准(表1，图1)，采用“C”表示中国标准，“2”表示胸部淋巴结；其与AJCC联合UICC标准和JES标准的对应关系见表1。

推荐意见1：本共识基于AJCC联合UICC标准和JES标准，首次提出食管癌胸部淋巴结分组中国标准，更符合我国临床现实需要，简明清晰、易于操作。

2  食管癌根治术胸部淋巴结清扫方法

食管癌淋巴结转移是患者独立预后因素，淋巴结转移和分布因原发肿瘤位置、大小和浸润深度不同而异。食管有广泛的淋巴引流系统，其解剖生理特点是食管黏膜下层淋巴管除横向穿透食管壁引流至邻近淋巴结外，还存在丰富的纵向垂直交通，下颈和喉返神经旁淋巴结是胸段食管癌重要的淋巴结转移区域。因此，就术后病理学分期和肿瘤根治性角度而言，在胸部手术阶段清扫左、右喉返神经旁淋巴结是必要的。

2.1  食管癌根治术手术入路

食管癌根治术手术入路对淋巴结清扫数目和范围影响很大。食管癌淋巴结转移在胸部多沿食管旁两侧喉返神经链向颈部淋巴结转移，我国传统的左后外侧开胸入路因受主动脉弓、左侧颈总动脉、锁骨下动脉阻挡，很难完全清扫上述区域淋巴结，经腹上区、右胸入路(Ivor⁃Lewis或McKeown术)可克服上述缺点，逐渐成为胸段食管癌优先手术入路，《食管癌规范化诊疗指南》亦对此作出推荐[18]。

近年来，国内外普遍开展微创食管癌根治术(胸腹腔镜或纵隔镜、达芬奇机器人手术系统辅助食管癌根治术)，其淋巴结清扫可达到开胸手术程度。无论开胸还是微创手术，其淋巴结清扫都应遵循同样的质量要求。

推荐意见2：食管癌根治术宜采用右胸入路，并清扫所有分组淋巴结，尤其应重视左、右侧喉返神经旁淋巴结清扫。

2.2  食管癌根治术胸部淋巴结清扫数目

2.2.1  一般情况：根据第8版AJCC联合UICC食管癌TNM分期系统，N分期依据清扫的阳性淋巴结数目划分。因此，淋巴结清扫数目对肿瘤术后病理学N分期至关重要，意味着淋巴结清扫数目越多，阳性淋巴结遗漏可能性越小，N分期越准确。因此，作出淋巴结阴性(N0期)的判断须基于一定的淋巴结清扫数目才可靠。

《食管癌规范化诊疗指南》、第8版AJCC联合UICC食管癌TNM分期系统及2016版美国国立综合癌症网络(NCCN)食管癌及食管胃结合部癌诊断与治疗指南提出的食管癌根治术淋巴结清扫数目须达到11~15枚的要求是针对常用的二野或三野淋巴结清扫而言，对胸部淋巴结清扫未明确要求，但应尽可能彻底清扫胸部淋巴结以助准确进行N分期。

2.2.2  特殊情况：外科医师在临床实践中常遇多枚转移淋巴结肿大并融合，此时分辨阳性淋巴结数目较困难；根据第8版AJCC联合UICC食管癌TNM分期系统中“不确定分期向上一级(病情轻)并靠”原则，只能按1枚计数。另一种常见情况为清扫过程中淋巴结碎裂，若术者不在送检标本时注明，则淋巴结清扫数目将被高估，使TNM增期。因此，建议将碎裂淋巴结单独装袋，并注明为单个淋巴结送检。

对局部进展期食管癌，新辅助治疗逐渐成为标准治疗模式，但关于新辅助治疗后淋巴结清扫数目和范围的研究较少，且该类患者淋巴结清扫数目对肿瘤术后病理学N分期灵敏度较低，故对该类患者淋巴结清扫意义尚待进一步确认。但目前至少应清扫治疗前疑似转移淋巴结，以评估治疗效果。

推荐意见3：建议临床实践中尽可能彻底清扫胸部淋巴结，保证淋巴结清扫数目符合食管癌N分期要求。

2.3  食管癌根治术胸部淋巴结清扫范围

推荐意见4：本共识提出的食管癌胸部淋巴结分组中国标准共9组(第C201~C209组)均应作为食管癌根治术中胸部淋巴结清扫目标，不能仅满足于数目要求。

3  食管癌根治术胸部淋巴结清扫相关并发症及预防

食管癌根治术淋巴结清扫因手术范围大、创伤大，需精细解剖、显露许多重要器官如气管、主动脉、肺血管、喉返神经、甲状腺被膜、颈部大血管神经、胸导管、腹腔动脉及属支等，加之较多患者术前存在心、肺疾病，术后并发症发生率较高。随手术、器械及麻醉的进展，食管癌术后并发症虽在逐渐减少，但仍不能完全避免。食管癌胸部淋巴结分布范围广，涉及胸廓入口至膈肌食管裂孔全程，部分淋巴结位置深在且与重要器官毗邻，清扫时需有良好的显露和照明。

因解剖位置深在且走行变异较多，喉返神经易在淋巴结清扫中受损。清扫喉返神经淋巴结时，须保证良好显露，可先解剖显露喉返神经起始部，予最大程度保护；清扫周围淋巴结时，应避免过度游离神经外膜，以免影响神经血供。使用电刀或超声刀等能量器械时，应与喉返神经保持一定安全距离，与剪刀等非能量器械结合使用或配合钝性分离，可减少对神经的热损伤。

清扫气管旁淋巴结和气管隆突下淋巴结时，应注意避免损伤气管支气管膜部。沿食管和食管旁淋巴结外科层面游离并行整块切除，在达到根治性切除的同时，可减少气管及周围组织损伤。若淋巴结碎裂或断面出血，会污染视野，且易造成肿瘤播散，因此，清扫时应力求淋巴结被膜完整。使用超声刀或电钩时，应避免使气管膜部受热损伤。超声刀工作面应尽量保持在远离气管方向，且应间断使用并随时降温，以避免工作面过热。

在下肺韧带、气管隆突下、主动脉弓附近及右侧锁骨下动脉下方，常有食管及支气管动脉分支，清扫淋巴结时应尽量预先处理小动脉分支，以免出血后视野不清，意外损伤邻近重要血管和器官。食管癌术后肺部并发症发生率较高，术中应尽可能减少对肺组织的牵拉和压迫。清扫气管隆突下淋巴结时，适当保留支气管动脉分支及其伴行的迷走神经肺支，对术后肺功能恢复可能有一定意义。术后早期严格控制液体出入量和静脉补液速度，有助于减少和预防肺部并发症发生。胸部淋巴结清扫完成后，对较小淋巴管常可采用超声刀闭合离断。但较大的淋巴管和胸导管损伤在系统的淋巴结清扫后仍较多见。因此，推荐在胸段食管游离和淋巴结清扫后，仔细检查胸导管完整性，疑似损伤时，应行胸导管低位结扎。

推荐意见5：在满足淋巴结清扫范围及数目情况下，应尽量避免或减少因淋巴结清扫所致的副损伤。

4  结语

淋巴结清扫是食管癌根治术的重要环节，其有助于提高术后肿瘤病理学分期准确性、延长肿瘤局部控制时间、改善患者术后生存，但对广泛淋巴结转移的局部晚期患者，无限度扩大手术则适得其反。根据食管癌淋巴结转移的解剖和肿瘤生物学行为特点进行规范、合理地清扫是提高食管癌疗效的关键。