脑卒中 之脑梗塞的预防

1卒中概况

在我国每12秒钟就有一人发生卒中，每21秒就有一人死于卒中，卒中，也就是中风，分为脑梗死和脑出血，是最常见的重大慢性疾病。目前我国每年死于脑血管病的患者约150万，每年新发脑血管病患者约270万，且每年呈持续上升的趋势；卒中已经成为我国居民的第一位死亡原因。同济大学附属东方医院神经外科魏亮

卒中一旦发生，尽管予以及时的治疗，很多患者也会留有严重的后遗症，部分患者终身残疾甚至死亡。80%以上的卒中是可以通过危险因素的控制来实现早期预防的。所以，卒中预防比治疗更重要。

正视卒中，可防可治，治疗靠我，预防靠大家。

卒中危害不可逆，预防重于治疗

医生规范指导下的预防，可减少卒中的发生

卒中分为出血性卒中和缺血性卒中，其中出血性卒中占约80%；在日常生活中最为常见；缺血性卒中，俗称脑梗塞，其中80%的患者为轻度脑梗塞，可能只表现为头晕不适，随后自行恢复，不留有严重的后遗症； 20%的脑梗塞患者可出现偏瘫、言语不清、视物模糊等严重的神经功能障碍，才到医院就诊；但因为神经系统的自身不可修复的特性，这部分患者即使经过医院的正规治疗，仍有大部分患者留有不同程度后遗症，所以卒中危害不可逆，预防重于治疗。

2.颅颈部血管及斑块形成

脑梗塞的发生和颅颈部血管不通畅有关系，供应头部的血管主要有四根，均由心脏发出的主动脉弓发出（图1），供应颅内的血管主要为双侧颈内动脉和双侧椎动脉；从心脏发出的任何血管发生粥样斑块形成，均可能造成血管的狭窄（图2），导致脑供血不足；部分患者的斑块还可能破裂，诱发急性血栓形成，或破裂后脱落的斑块随血流到达颅内，会导致颅内血管闭塞，血流不通，诱发脑梗塞。

3.卒中的临床表现

脑梗塞早期常会出现不同部位不同程度的神经功能缺损的症状，表现为肢体偏瘫、言语不清、走路不稳、饮水呛咳等等，有些患者还会出现意识模糊，记忆下降、头晕、四肢抽搐等症状。如果不及时治疗，可能造成永久性神经功能障碍；目前一般认为脑梗塞发病3小时内到达医院，如果无禁忌症，可考虑性静脉溶栓，或4.5小时内到达医院的可予以血管内介入治疗，大部分患者可以血管再通，恢复神经功能，可挽救患者生命，提高其生活质量。所以一旦怀疑为卒中，需要尽早到医院就诊，在最短时间内到达有救治能力的医院予以治疗；TIME IS BRAIN,TIME IS LIFE.

所以及时识别是否卒中是关键，FAST口诀要牢记，如下图所示；我国的卒中患者往往因为不能够被早期识别、未能及时送达医院而延误了治疗，直接导致严重的残疾，甚至死亡。而“FAST口诀”则是目前最常用的卒中判断方法。

时间就是“脑细胞”，少一分延误，多一分康复！

尽早就医，将会最大程度减少脑卒中所带来的伤害；

4.卒中的急诊室诊疗

时间就是大脑，急诊室的处理必需分秒必争。有经验的急诊医生首先诊断是否为卒中→是缺血性还是出血性卒中→是否适合溶栓治疗，对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT/MRI等基本评估并做出治疗决定，应该是越快越好。急性期诊断与治疗：应进行血液学、凝血功能和生化检查；所有脑卒中患者应进行心电图检查，有条件时应持续心电监测；用神经功能缺损量表评估病情程度；应进行血管病变检查，但在起病早期，应尽量避免因此类检查而延误溶栓时机。

如果判断为缺血性疾病则可以予静脉溶栓（3.5小时内）。对缺血性脑卒中发病3-4.5h内的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注lh，用药期间及用药24h内应严密监护患者；如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。使用方法：尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应如严密监护患者；不推荐使用其他溶栓药物；溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始。

5.急性大血管闭塞的治疗－取栓术

静脉溶栓（使用溶栓药物rtPA等）对颅内小的血管栓塞可能有效，但对于大血管闭塞，经过静脉溶栓可能无效，随后可能原有神经功能障碍继续加重、继发性水肿、颅内压急剧增高、脑疝、危及生命；针对此类患者或者到达医院时已经超过静脉溶栓时间的患者，我们可以考虑行动脉血管内取栓治疗，即将特殊的取栓装置经过动脉到达血栓部位，将取栓牢牢抓住并将其取出。

2014年发表的MR CLEAN试验结果表明，血管内介入治疗大血管闭塞所致急性卒中方面与标准药物治疗组比较，90d时联合治疗组（药物联合血管内治疗）表现出更好的预后分布（改良Rankin量表0～6分）。2016年国际卒中大会上包括MRCLEAN试验在内另有3项多中心随机试验证实，血管内介入联合标准药物在治疗急性缺血性卒中的临床预后上均优于标准药物治疗。这些令人信服的数据无疑使血管内介入治疗将成为治疗大血管闭塞急性卒中的“金标准”。

6.卒中可治，预防为主

目前每年出现脑卒中的年轻患者比例越来越高，故脑梗并非老年人专利，年轻人也不可掉以轻心，保护血管从现在做起，从你我做起。尤其40岁以上的人群均应定期进行颅内血管检查，尤其有高血压糖尿病的人群需多加注意，如果有血管硬化，斑块形成或狭窄，需尽早进行药物或其他相关治疗，避免形成不可逆的损害。各医疗机构均应做好相应社区的卒中预防工作。

脑卒中的预防主要是危险因素的防治，如图所示脑卒中十大危险因素，高血压位于第一位，故控制血压对卒中的预防尤为重，对病情稳定的脑卒中患者，仍然需要长期坚持服用降压药物。

7.脑卒中的预防遵循三级预防的策略：

一级预防即针对具有脑卒中危险因素的人群，积极治疗危险因素，同时定期监测其他危险因素的发生并采取针对性措施，减少疾病发生；已经证明，禁烟、限制膳食中的盐含量、多食新鲜水果蔬菜、有规律地进行身体锻炼、避免过量饮酒可降低罹患心血管疾病的危险。此外，还需要对糖尿病、高血压和高血脂采取药物治疗，以减少心血管病危险并预防中风。

二级预防即针对已发生过一次或多次卒中的患者，给与早期诊断早期治疗，防止严重脑血管病发生，常用的5类降压药均可用于脑卒中二级预防；对已经患有糖尿病等其他疾病的人员开展心血管疾病二级预防，这些干预措施与戒烟相结合，往往可以预防近75%的血管性反复发作事件。

三级预防即对已患卒中的患者，加强康复护理，防止病情加