重视肺动脉栓塞影像诊断的评价

肺动脉栓塞是常见的心血管病，死亡率达20－30％，在西方国家仅次于肿瘤和冠心病居第三位。在我国虽然没有确切的流行病统计学报告，但是可以肯定，并不少见，只是对其认识不足。绝大部分肺动脉栓塞生前未能得到正确诊断，根据国内外尸检报告，误、漏诊率高达67-79%。如果生前能作到及时诊断，得到正确的、有效的治疗，病死率可以下降5－6倍。误、漏诊的主要原因是医生对该病的认识不足，其次是缺乏必要的诊断检查手段和正确认识、合理地应用这些检查手段。长期临床实践发现核素肺通气/灌注（V/Q）扫描诊断肺栓塞的缺陷，肺动脉造影检查的有创性，以及近年来，CT和MRI技术发展，使肺动脉栓塞现代影像诊断策略逐步形成。上海市肺科医院肺循环科姜蓉

普通X线胸片是重要的检查手段，对典型病例，可见到区域性肺血管纹理的稀疏、纤细，肺透过度增加。未受累部分可呈现纹理相应增多。如果发生肺梗死，可有特征性影像。如果累及范围较大可出现肺动脉高压征象。但是，平片不能直接检出肺栓塞，仅能提示肺动脉栓塞之可能，对临床典型的病例可提示诊断。虽然其敏感性、特异性较低，但是，X线胸片可以提供心胸全貌，有助于对心肺做出全面评价，有助于鉴别诊断，是重要检查手段。

放射性核素肺通气及肺灌注扫描(V/Q)结合下肢深静脉g照像，是非创伤性诊断肺动脉栓塞方法，应用较广泛，其敏感性与特异性可达85%。但是，1995年Teigen 38例肺动脉造影与放射性核素(V/Q)对照研究证明V/Q高度可能性诊断肺动脉栓塞的敏感性仅为20％，特异性为52％。存在假阳性、假阴性，而且，放射性核素检查不能直接显示栓塞部位、形态。因此仅仅依靠核素（V/Q）诊断，使肺动脉栓塞的诊治也颇受限制。

肺动脉造影在临床上始终是“金标准”，是最终诊断的依据，其诊断肺栓塞敏感性、特异性达94％、96%。但实际上，也并未能作到广泛的应用，在英国也只有三分之一的医院可以做此项检查，在我国更少。且导管及造影检查有6％并发症，0.5％的死亡率。对于急性肺栓塞，病人处于紧急状态下，此项检查几乎不可能实现。血管的重叠，外围肺动脉栓塞显影受到限制、胸肺疾病可以造成诊断困难，而产生假阳性是其缺点。作为有创性检查方法，仅用于复杂病例的鉴别诊断影及获得血流动力学资料。

螺旋CT、电子束CT或多层CT是近年发展起来的计算机断层技术，特别是电子束CT问世以来可以直接显示肺血管，由于扫描速度快，没有移动伪影图像更加清晰，更有利于三维重建，直接显示到肺段血管，CT可以清楚显示血栓部位、形态，与管壁关系及内腔受损状况。其与有创性肺动脉造影比较，对肺栓塞诊断的敏感性为94％(80-100%)，特异性为96％(86-100%)。其最大的优点是无创，对急症尤为有价值。CT检查除碘过敏外几乎没有并发症。CT可以很好地鉴别出胸肺疾病对肺动脉栓塞诊断带来的影响。对指导治疗(急性肺栓塞作溶栓治疗，慢性中央型肺栓塞作手术治疗)及评价治疗效果是可靠的诊断方法，目前已经可以替代常规肺动脉造影，作为二线甚至于作为一线检查方法。其缺点是得不到血流动力学资料，对肺段以下的外围肺栓塞诊断尚存在困难。幸好，段以下发生栓塞的机会仅占6％，而其临床意义如何还需进一步评价。

核磁共振（MRI）常规采用自旋回波和梯度回波脉冲序列对主肺动脉，左、右肺动脉主干的栓塞诊断有一定价值。平扫磁共振血管造影(MRA)包括时间飞跃(TOF)和相位对比法(PC)，使肺动、静脉同时显示，影响因素多，诊断有一定限度。采用静脉注射（钆）Gd－DTPA增强MRA（采用三维TOF技术），由于扫描时间长，使肺动、静脉同时显影，呼吸、心动伪影，使诊断受到限制。目前采用闭气超高速扫描序列应用首次通过造影增强法，仅采取肺动脉期影像，用以检出肺栓塞，其敏感性、特异性可达85%及96%；3D-MRA可以很好显示外周血管，是有发展前景的无创检查方法。但是，Bergin一组手术与诊断对比研究报告，螺旋CTA与MRA肺栓塞诊断比较，对中央型肺动脉栓塞诊断，MRA敏感性仅为36％，特异性为65％。Gupta一组对照研究，MRI诊断20%肺段级、60%亚段级肺栓塞漏诊。Yucel（1999），Ruehm(2000)一致认为，MRI的敏感性尚不足以指导临床肺栓塞治疗。在没有螺旋CT设备时，MRI可以作为二线检查方法用于诊断。

超声心动图在肺动脉栓塞诊断也在应用，对于中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值。但其受到检查方法及机器质量限制较大，经胸超声检查，影像分辨率低，诊断敏感性与特异性受到限制。对于急诊病人，可以作为床前筛选检查方法，但是，检出率低。经食管超声心动图检查，可以较好探测到主肺动脉和左、右肺动脉近心段，对该段肺动脉栓塞诊断敏感性和特异性可达90％以上；对于远离中心的肺栓塞则不能诊断。值得提出的是，经食管超声检查对重症病人几乎不能接受。

医生对肺栓塞影像学检查的策略：首先应熟悉各种影像诊断方法，同时还应该有综合应用和分析的能力。凡是怀疑有肺栓塞的患者，X线平片是不可缺的。同位素V/Q检查是传统常规检查，结合下肢深静脉g照像，有助于筛选病人。凡是要确诊，并要进一步治疗时（如溶栓治疗，或外科手术治疗）EBCT或螺旋CT血管造影，应作为二线筛选方法，作为确诊手段，以至于急诊患者可直接用于一线筛选方法，及时指导治疗和评价治疗效果。由于设备条件因素，MRI可以作为二线筛选方法。急诊病人床旁超声心动图可以作为一线诊断方法，但是检出率低。作为有创性肺动脉造影仅用于复杂病例的鉴别诊断及获得血流动力学资料，但是，其对于急症、重症几乎无法实施。因此，对于具体病人，根据具体条件，按照不同的治疗要求，选择相宜的检查方法，由无创到有创性，既避免漏、误诊，又避免给病人带来不必要的痛苦和经济损失。