孕期误撞甲旁亢，母子如何保安康

原创 2017-09-17吉林大学第一医院甲状腺外科王培松

撰稿人 章建全

导读

1、 甲旁亢悄然闹事，孕妇“带病”全然不知

2、 甲旁亢不等闲，既伤母又害子

3、 血钙血磷和超声，一丝踪迹追激素

4、 母亲累娇儿贵，微创消融肯定对

怀孕是高兴的寻常事，虽然也常会碰到些磕磕绊绊的事儿，但是孕妇碰上甲旁亢还真是鲜见的新奇事。

甲旁亢的全称是甲状旁腺功能亢进症，常见类型是原发性和继发性甲旁亢。继发性甲旁亢主要发生在肾功能衰竭行透析治疗的患者群中。今天咱们单说原发性甲旁亢，它是由于甲状旁腺发生了腺瘤或者增生，分泌过剩的激素，引起患者骨骼中的钙质发生解离，变成大量的钙离子进入血液，骨骼变得疏松易断，大量钙离子进入血液导致高血钙。随着血液循环，增高的钙离子作用到全身的组织和细胞，导致一系列的症状，称之为“高血钙、低血磷综合征”，如肾脏结石，肌肉疼痛，关节疼痛活动受限、腹胀、消化不良、恶心、呕吐、经常便秘，容易口渴，精神萎靡，抑郁、嗜睡，记忆减退等种种表现。当血清钙超过3mmol/L，可出现幻觉、狂躁、昏迷。高血钙还极易引发高钙危像是指血钙高于3.75mmol/L，以上各种症状可迅速加剧，甚至可出现急性胰腺炎、心肌严重缺血、心律失常、肾功能不全、尿毒症症状、昏迷等。如果处理不及时或不当，可威胁患者生命安全。如此看来，甲旁亢还是不能小觑的。笔者曾经将甲状旁腺腺瘤形象地比喻成“小病灶、大危害”、“局部问题、全身损害”。

怀孕虽然是生理过程，但是过程当中也是充满风险的。如果再不幸患上了甲旁亢，那么一旦有风吹草动，就可能使甲旁亢的潜在威胁发起飙来，如果妈妈发生了高钙危像，那么危及的将不再是母体一人，连同腹中的娇儿也会面临巨大的危险。即便有幸不发生高钙危像，由于钙离子能够自由通过胎盘屏障，妈妈血液中的高钙也会带动胎儿血液中的钙浓度升高，有可能产生一些不良后果。

2003年我曾经接诊过一名六岁男孩，他患有血尿。儿童血尿并不少见，但是这名患儿比较奇特，他的双肾布满了结石，符合医学上讲的肾钙质沉积症，这种结石是相当麻烦的，很不好处理。当我看到区区6岁儿童竟然双侧肾结石时简直不敢相信自己的眼睛，因为这么幼小的儿童患有双侧肾结石令人不可思议。但是短暂的惊讶之后，我立刻想到患儿会不会是患上了甲状旁腺腺瘤，立刻给他做了颈胸部超声检查，没有发现甲状旁腺腺瘤的一丝踪迹。如此小的发病年龄，我不禁又想到会不会是他妈妈在怀孕期间曾经患有过甲状旁腺功能亢进，将多余的钙离子给了他致使发生肾结石？带着这份好奇我把他妈妈从浙江老家请到长征医院做了一下检查，果然是有甲状旁腺腺瘤，再通过仔细调查询问发现他妈妈其实一直是有症状的，只是自己能熬，没有看过医生。我当时非常想知道她住院生产时的病历记录中是否有发现高血钙，可惜的是原医院不肯外借病历也就无从得知真相。2003年，甲状旁腺腺瘤热消融技术在中国还没有问世，外科专家通过手术切除治愈了那位妈妈的甲状旁腺腺瘤。

怀孕期间，孕妇就怕生病。因为胎在腹中，就怕治疗手段对他（她）产生不良影响。那么，我们就来分析一下孕妇甲旁亢究竟怎么处理才是好。首先，甲旁亢对孕妇是有害的，如果发生了高钙危像，对胎儿也会构成严重威胁。受长期高血钙反馈，胎儿的甲状旁腺发育不良或甚至不发育。胎儿降生后，脱了了母体，由于自身的甲状旁腺发育障碍，此后反而容易发生新生儿低血钙，总钙<1.75mmol/L，游离钙<0.625mmol/L。25%～50%新生儿出现低钙惊厥。发病时间为产后72小时内及产后7天两个个高峰期。约50%新生儿低血钙者，血镁也低于正常。因此孕期发生了甲旁亢，治疗的必要性是显而易见的，以降低流产、死产及新生儿死亡率。

这里需要强调的是，孕期甲旁亢不能仅仅根据孕妇血清甲状旁腺激素测值来确定，因为随妊娠进展，孕妇血容量和肾脏滤过的增加以及血钙向胎儿侧运输，孕妇钙浓度缓慢降低，造成甲状旁腺素在妊娠中晚期逐渐升高。这是钙与甲状旁腺激素之间的自我调节。但是一旦出现血清甲状旁腺激素增高、血钙增高、血磷降低、超声发现了甲状旁腺病灶（虽然同位素检查很准确，但是孕期不宜），那么妊娠合并甲旁亢的诊断便是成立的了。

长期以来，临床上面对妊娠合并甲旁亢的处置观点是，在妊娠早期发现甲旁亢一般主张终止妊娠，如胎儿珍贵或不愿终止妊娠者可保守治疗，待妊娠中期时手术治疗。同时给予低钙饮食、静滴盐水、给予呋塞米（速尿），并口服有机磷药物、糖皮质激素等治疗。试问各位看客，您觉得速尿、有机磷药物、糖皮质激素等等这些药物不会影响胎儿吗？笔者显然是排斥它们的。

传统观点又认为，在保守治疗失败时应积极采取手术治疗。如有可能手术，手术的最佳时期适宜选择在妊娠16～26周进行，此时最安全，妊娠末期手术会增加早产的危险性。大家不禁要问，现实生活中孕妇怎么可能那么巧就在妊娠16～26周时发生甲旁亢呢？早了不行，迟了也不行？？所以说既往的内科药物治疗，外科的手术治疗都已显现疲态，因为它们对胎儿都有潜在的伤害。

如果采用射频、微波消融超微创治疗，这样的负面影响是可以降低到最小程度的，因为消融术创伤最小，整个治疗过程中仅仅使用1ml的局部麻醉即可胜任消融镇痛。倒是甲状旁腺腺瘤被消融之后，原本的高血钙就会降到正常范围，有时候这个血钙下降的速度过快一时止步不了，就会变成低血钙，就好似车子速度过快一下子刹不住。那么妈妈出现了低血钙，胎儿的血钙也可能会随之降低，如果正好处在28周以后孩子骨骼发育进入快速期，是否会影响孩子的骨骼发育呢？这种担忧是有道理的，不过好在缺钙可以补钙，补钙不是什么困难的事。如此看来，孕期误撞甲旁亢，母子是可以保安康的。

甲状旁腺腺瘤生长缓慢，个头较小，临床症状纷乱，没有特征性，所以患者常常不知觉有病了，或者感觉不舒服了也不知道该去哪个科室就诊，常常导致漏诊、误诊。近期我分别接到一位妊娠23周的孕妇和一位哺乳7个多月的年轻妈妈的求医信息，她们都被诊断出甲旁亢，根据甲状旁腺腺瘤的生长、发展特点，其实早在怀孕或哺乳前她们的甲状旁腺腺瘤就已经存在了。

这十几年来，笔者在国内通过各种学术交流场合极力宣传甲旁亢的超声检查重要性，大力推广甲状旁腺腺瘤的射频、微波热消融超微创治疗技术，对普及甲状旁腺疾病的新型诊治方法和技术贡献了绵薄之力，收获一定社会成效。以笔者对甲状旁腺腺瘤的射频、微波消融技术的深刻理解，孕期一旦不幸患上了甲旁亢，完全不需要惊慌，根据孕妇和胎儿的具体情况，在制定综合管理措施的基础上，突出热消融超微创治疗的优势，有助于母子平安！