肺静脉前庭线性消融治疗阵发性心房颤动的疗效观察

心房颤动简称房颤，是临床最常见的心律失常之一。在一般人群的总患病率在0.4％，成人患病率在0.5%～0.95%之间，60岁以下的患病率为1％，随着年龄增加，房颤有逐渐增加的趋势，在75岁以上人群可达10％。心房颤动(房颤)发作需要一定的触发因素和相关的维持基质。目前认为，肺静脉内异常电活动是房颤的主要触发因素[1,2]，甚至有人提出“心房颤动的维持肺静脉-左心房折返”的假说[3]。通过导管射频消融隔离大静脉与心房间的电连接，可终止房颤的发作和较好的预防房颤复发。我们自2006年4月至今，对13例阵发性房颤患者采用三维电解剖标测指导左心房环肺静脉前庭线性消融的方法治疗房颤，术后随访8.0±8.0个月，取得了满意的效果。广西壮族自治区人民医院心血管内科邓金龙

1. 资料与方法

1.1 临床资料：患者男性13例，年龄58±8(35~74)岁。所有患者均发现症状明显的阵发性房颤1年以上，未发现器质性心脏病，抗心律失常药物治疗效果不佳，其中3例患者动态心电图检查发现有频发的房性早搏、短阵房性心动过速及其触发的房颤。除外甲状腺功能亢进、左心房直径>55 mm、左心房血栓、合并严重心脏病的房颤患者。术前动态心电图显示患者有阵发性房颤发作，且有自觉症状，每周发作3次以上，每次发作持续1 h以上。术前抗凝治疗2周以上，行经胸超声排除左心房血栓。术前向患者交待手术的性质、方法和可能的并发症，并征得患者家属的同意和签字。

1.2 导管放置及左心房三维构建：分别经右锁骨下静脉穿刺，插入4极冠状静脉窦导管至冠状静脉窦；经股静脉插入4极电极导管置于右心室心尖部；经股静脉穿刺送入SL1 Swartz鞘及房间隔穿刺针，经房间隔穿刺，送入Swartz鞘，分别沿鞘管将 Navi Star冷生理盐水灌注大头导管送入左心房。穿刺后静脉注射肝素100 u/kg，并在手术过程中每小时补充1000 u。分别以左前斜位45°及右前斜位30°投照行肺静脉造影，观察各支肺静脉的开口。使用非透视导航系统（Carto； Biosense Webster）进行左心房三维电解剖重建，大头导管尽可能到达左心房的各个部位，参照与参考电图相关的局部心内膜激动时间（local endocardial activation time，LAT），采集数据，构建左心房；采用将标测导管插入每条肺静脉2~4 cm后慢慢回拖的方法，同时结合肺静脉造影的结果标记各支肺静脉开口部位；结合透视和心内电图标记二尖瓣口的部位。

1.3 左心房环肺静脉前庭线性消融：结合左心房三维重建图及Ｘ线透视，大头导管于同侧肺静脉前庭(肺静脉开口外1~2 cm处)行大环消融。设定消融温度为43℃，最大输出能量为30Ｗ，消融时生理盐水流量1020 ml/h，停止时生理盐水流量120 ml/h。每一靶点消融时间大于20 s，局部电位振幅降低50%以上再移动靶点，逐点完成预定消融线，见图1。最终消融终点为肺静脉电位完全消失并观察半小时以上仍然未恢复，见图2。

图1 左心房三维电解剖标测环肺静脉前庭线性消融结果

图2 多导电生理仪记录到的肺静脉电位消失的过程

1.4 术后处理及随访：射频消融术后，在监护室观察24 h，如患者无特殊不适，则转入普通病房。术后给予胺碘酮0.2 g（每天1次），口服3个月，术后当晚开始连续5 d应用低分子肝素5000 u（每日两次）皮下注射，继用口服华法林抗凝3个月。临床随访过程中，定期复诊并行24 h动态心电图、超声心动图及肺静脉CT。

2. 结 果

13例患者平均操作时间为181±41 min，透视时间分别为60±23 min，放电次数分别为120±60次。无脑卒中或其他血栓栓塞事件。术后随访过程，定期电话询问患者症状，并于术后2个月、4个月行动态心电图检查。随访期间如经动态心电图证实心律失常发作的频率和类型与术前相同，则视为复发。术后随访8±8个月，第2例在术后第3天再发房颤，但数小时自动转复为窦性心律，其后维持为窦性心律，其余患者均维持窦性心律；所有患者均无肺静脉狭窄发生

3. 讨 论

心房颤动简称房颤，是临床最常见的心律失常之一。随着年龄增加，房颤有逐渐增加的趋势，在75岁以上人群可达10％。房颤时，心房内激动传导的方向不一致，频率快而且不规整，这使心房丧失了有效的收缩功能。房颤时心房的激动频率高达350 ~600次/分，虽然由于房室结的保护作用可使这些激动不能全部到达心室，但是心室率仍然可达到100 ~160次/分，不仅比正常窦性心律快很多，而且节律绝对不整齐。

心房颤动的危害主要是：1.血栓形成与栓塞：房颤时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落可随着血液至全身各处，导致脑栓塞（中风、偏瘫）、肢体动脉栓塞(严重者甚至需要截肢)等。在不伴有其它疾病年龄小于60岁的房颤病人，脑卒中的年发生率为1％左右，而在60 ~75岁以上的病人，脑卒中的年发病率为2％。如果伴有其它栓塞高危因素，则脑卒中的年发生率可达4％。房颤患者脑卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血压病、糖尿病、冠心病、心衰、左心房扩大、年龄超过65岁等。2.心率快和节律不整齐可使病人感到心悸。3.心房收缩功能丧失和长期心率增快可导致心力衰竭。4.增加死亡率(是正常人的2倍)。

房颤的治疗：对于房颤迄今尚无特效药物治疗；非药物治疗（如房室结消融及改良）效果不理想；而外科迷宫手术效果虽较佳但手术创伤大[4]，但仅适用于因其他心脏病需行心脏直视手术时同时进行。线性消融是外科迷宫手术的替代方法，在90年代中期开始应用，其成功率不及50%，1998年Haissaguerre发现房颤大部分起源于肺静脉后，使肺静脉消融成为研究的热点。目前，肺静脉隔离成为射频消融治疗阵发性房颤的主要方法，实践证明，肺静脉隔离方法复发率仍较高，且仍有肺静脉狭窄发生。因此，电生理研究者不断探讨并改良消融方法。

意大利学者Pappone等[5]2000年率先报道了环肺静脉的左心房线性消融方法，成功率较高。我们以同样的方法对13例阵发性房颤患者行左心房环肺静脉前庭线性消融，并使肺静脉电位完全消失的方法治疗AF也取得了较好的疗效，当然我们还需要进一步学习，尽快通过学习曲线，提高疗效和成功率。纵观国内外文献，三维电解剖标测指导左心房线性消融治疗阵发性房颤是安全有效的方法。

参考文献

[1] Fynn S, Kalman J. Pulmonary veins: anatomy, electrophysiology, tachycardia, and fibrillation [J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2004, 27(11): 1547-1559.

[2] Haissaguerre M, Sanders P, Hocini M, et al. Pulmonary veins in the substrate for atrial fibrillation: the “venous wave” hypothesis [J]. J Am Coll Cardiol, 2004, 43(12): 2290- 2292.

[3] 董建增,刘兴鹏. 心房颤动维持机制的新观点------“肺静脉-左心房折返”假说[J]. 心血管病学进展, 2006, 27(1): 9-12.

[4] Cox J L. Surgical treatment of atrial fibrillation: a review [J]. Europace, 2004, 5(Suppl1): S20-29.

[5] Pappone C, Rosanio S, Oreto G, et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary veinostia a new anatomic approach for curing atrial fibrillation [J]. Circulation, 2000, 102(21): 2619-2628.