发生过免疫性肺炎的肺癌患者恢复后还能再用免疫药吗？要慎重

胡先生今年64岁，是一个晚期肺腺癌病人，两年前确诊肺癌，已有肋骨和胸骨转移，没有手术机会，穿刺标本做了全套基因检测，没有任何敏感基因突变。于是开始了化疗联合贝伐珠单抗治疗，维持治疗一年，病情一度控制稳定。然而，2021年肺部病灶增大，病情进展，换用国产免疫治疗药物联合化疗治疗4周期，达到部分缓解。某天门诊，胡先生来就诊，胸闷气喘，颜面浮肿，复查胸部CT，发现两肺典型的间质性肺炎，而且有胸腔积液和心包积液，紧急收入院激素治疗，一周后症状明显缓解，一个月后复查胸水消失。停用免疫治疗药，更换二线方案化疗联合贝伐珠单抗，但半年后又进展。病人目前很是焦虑，后面治疗怎么办？能不能重启免疫治疗？

PD-1/PD-L1抑制剂是通过激活自身免疫系统来杀伤肿瘤，但当免疫细胞被过度激活，出现免疫超常时，又会反过来攻击自身组织，如果影响到肺部，就会出现免疫相关性肺炎。胡先生使用PD1抑制剂4次后就出现了典型的免疫性肺炎。

免疫性肺炎属于相对比较常见的免疫相关不良反应，发生的中位时间在2.8个月左右。临床统计资料显示，在所有使用免疫治疗药物的患者中，总体的免疫相关性肺炎发生率能达到20%～40%，其中大部分为轻度，1-2级占72%，重症肺炎发生率不到5%。在免疫治疗相关性死亡病例中，免疫性肺炎占比超过1/3。可见，免疫性肺炎是临床需要特别关注的一个免疫相关不良反应。

发生过免疫性肺炎的病人恢复后还能不能重启免疫治疗？

免疫相关性肺炎的临床症状主要包括呼吸困难（53%）、活动耐量下降，咳嗽（35%）、发热（12%）或胸痛（7%），但是大约1/3 患者无任何症状，仅有影像学异常。根据临床表现，可分为4级。1级：无任何临床症状，仅有影像学表现。2级：有影像学表现，轻微影响日常活动。3级/4级：严重影响日常生活自理能力。

一般来说，对于肺上有可疑病变，没有任何症状的患者会先暂时观察，继续该周期免疫治疗，并检查感染性指标，先经验性抗生素治疗，3-4周复查CT评估。一旦有症状且确诊为免疫性肺炎，一般要停止使用免疫治疗，经验性抗生素联合激素治疗。如果发展到3-4级，尽快经验性抗生素治疗联合大剂量激素冲击2-3天，如果没有改善，再联合丙种免疫球蛋白或者其他的免疫抑制剂治疗。

如果前期免疫治疗获得部分缓解或疾病稳定者，但治疗周期还不足的，可考虑再挑战免疫治疗。选择人群一般为发生1-2级免疫性肺炎且激素敏感、恢复良好者，而既往发生3-4级免疫性肺炎者，重启免疫治疗需要慎重。对于前期使用免疫治疗效果不好者，就不必再尝试重启免疫治疗了。