金属内支架置入治疗胃十二指肠恶性梗阻

【摘要】  目的  评价金属内支架置入术在胃或十二指肠恶性梗阻治疗作用。 方法  从2002年10月到2004年11月，我们给24位因恶性肿瘤引起的胃或十二指肠梗阻的患者，在X线透视下，用内窥镜将金属内支架置入因恶性肿瘤引起的胃或十二指肠狭窄或梗阻部位。手术后随访1～24月。结果  24位病人的金属支架，均置入预定的部位。术后第一天进流质，第三天开始进半流质。在本组24例中，没有因为置入支架而起的穿孔、出血等并发症。在1～24月的随访期间，仅两例出现梗阻。没有发现金属支架移位。结论  在胃或十二指肠恶性梗阻部位，置入金属内支架，是一种安全有效的治疗胃或十二指肠恶性梗阻方法。

在一些医疗发达的国家或地区，越来越多的医生采用金属支架治疗胃肠道的恶性梗阻。我院普外科从2002年10月到2004年11月，采用消化道内支架置入术，治疗了24例因消化道恶性肿瘤引起的胃或十二指肠梗阻，现将结果报道如下。

临床资料与方法

1.  一般资料  本组24位患者中，男8例，女16例。年龄51～82岁，平均69.9岁。原发病为胃癌19例（吻合口复发11例）、胰腺癌4例，胆管癌术后1例，梗阻部位位于胃窦及幽门部9例，原手术吻合口处11例（毕Ⅱ式7例，毕Ⅰ式4例），十二指肠降部3例，十二指肠升部1例。除胰腺癌4例由肿瘤标志物及影像学诊断外，其余20例均有病理证实。入院时，所有患者均有上消化道梗阻的临床表现，如频繁呕吐、腹胀、体重减轻等。入院后，给予胃肠减压，每日引流量在600～2000ml。所有的患者多经胃镜或上消化道造影检查，明确梗阻的部位。

2.  操作方法  经过2～4天胃肠减压等处理，给病人详细解释手术步骤，以及该手术的优缺点，在得到病人或其家属同意后，开始行金属内支架置入术。具体步骤如下：

⑴用胃镜或十二指肠侧视镜插至梗阻近端，通过镜身工作通道插入造影导管，对着狭窄处注入38%泛影葡胺造影剂，X光透视下了解狭窄段范围。

⑵插入超滑导丝通过狭窄段，造影导管在导丝的导引下达到空肠，抽出超滑导丝，沿导管进入超硬导丝至空肠，分别退出导管和内窥镜。

⑶根据狭窄段情况选择合适长度的金属支架，释放后支架两端必须超过狭窄段2～3cm。如狭窄段为3cm，则需7—8cm支架。本组选用的支架为国产记忆合金网状内支架，长度6～12cm，最大直径2cm。将装有支架的推送器沿超硬导丝送至狭窄段，在X光透视下根据残留造影剂确定部位，最后释放支架。

结果

24例狭窄范围在2—6cm。24例金属支架均置入预定的部位。全组双支架有4例，因胰头癌所致阻黄置放胆道金属支架术后又出现十二指肠梗阻3例，1例同时置放双肠道支架，为胃癌术后复发，肿块浸润压迫输入襻和输出襻，两襻各置一枚支架。支架置入3天后，恶心呕吐消失率为23/24（95.8%），术后1月体重增加率为19/24（79.2%），再行胃肠减压率为0/24（0%）。1例一月后的随访时，进食后仍有呕吐，予钡餐造影，见造影剂进入小肠通畅，考虑为晚期肿瘤引起的消化道症状所致。所有患者术后第一天进流质，第三天开始进半流质，再观察两天后出院。出院时嘱咐患者少食纤维素多，质硬食物，宜细嚼，以免食物堵塞支架。9例在手术后有轻至中度的腹部不适或疼痛，没有使用止痛剂等药物治疗，2～3天后，自行缓解。无置入支架而引起的穿孔、出血等并发症。

手术后随访1～24月，做上消化道稀钡检查，观察消化道通畅情况。21例随访，仅2例分别在手术后第6个月和第9个月出现梗阻。引起梗阻的原因为肉芽组织增生和肿瘤组织生长所致。X线摄片没有发现金属支架移位。

引起胃十二指肠恶性梗阻的病变以胃癌、十二指肠癌、胰腺癌、肝胆或其他肿瘤浸润转移、胃肠吻合口肿瘤复发多见。患者往往有严重的呕吐，不能进食。对不能进行根治手术的传统方法是行胃肠短路手术或胃、肠造瘘术，但此时患者往往全身条件差，不能耐受手术或者不愿手术，只能靠胃肠减压和静脉营养维持生命，不但患者痛苦不堪，而且费用高。金属内支架姑息性治疗胃十二指肠恶性梗阻是在上世纪90年代初期，应用予临床。随着内窥镜技术的进步，特别是材料性能的提高，内窥镜下，金属支架治疗消化道梗阻，应用越来越广泛，临床效果也越来越好。和支架的完善，临床应用越来越普遍。在国内，2004年范志宁等治疗的16例也取得了满意的疗效。本组24例，经支架置入后梗阻症状迅速解除，恢复了进食功能，明显改善了患者的生活质量。

本组24例均获成功，未发生穿孔、出血、支架移位等并发症，说明该治疗方法安全有效。我们认为，在实行内支架置入术时，先要行胃肠减压，必要时需高渗盐水洗胃，减少水肿。通过内窥镜插管，一定要超滑导丝先通过狭窄段，再导管跟进，切忌导管直接插入狭窄段，以免造成穿孔。特别是狭窄明显的病例，尤其注意要确认超滑导丝通过狭窄后，导管才能跟进。导丝可选用进口的斑马导丝有利于通过狭窄段。导管尽可能到达远的空肠段，这样能保证支架释放成功。退出超滑导丝，再换成超硬导丝到达空肠段，因为超硬导丝不易在胃内盘曲，又能在远端勾住肠段，不易滑出。分别退出导管、内窥镜。放置支架的定位，笔者习惯于根据X光透视下残留的造影剂和肠道气体定位。如困难，则可在注入造影剂时，在体表置一金属片位于狭窄段中点，放支架时，支架的中点置于金属片位置即可。支架的长度应超过狭窄段近远端各2～3cm，以防止肿瘤从两端长入。释放支架时要注意支架的回缩，避免完全释放后不到位。最后应让患者口服造影剂，观察支架的效果。对于一个有ERCP治疗经验的医师来讲，是很容易掌握以上要点，类似置放胆道金属支架的操作。

胃十二指肠恶性梗阻置放金属内支架应严格掌握指征，避免让患者丧失肿瘤根治的机会。①术前B超、CT、MRI等或体检明确有远处转移，不能行根治性手术。②探腹术中发现肿瘤广泛浸润胃壁，无法行胃肠吻合短路术或短路术易发生吻合漏。③全身情况极差，或伴有严重的心肺等内科疾患,不能耐受开腹手术。④患者及家属拒绝开腹手术。具有以上情况之一才可考虑该方法。

胃十二指肠恶性梗阻置放金属内支架治疗近期效果十分明显，但肿瘤的生长、浸润、压迫等发展仍将影响患者总体生活质量，使生存期缩短，故应在患者全身条件改善后，积极配合介入化疗、全身化疗或放疗，更有效地提高患者的生存时间。

总之，采用金属内支架治疗胃十二指肠恶性梗阻安全、微创、见效快、并发症少，改善了患者的生活质量，提高了生存期，同时为临床医生增加了治疗胃十二指肠恶性梗阻的手段