肛瘘术后创面进行性扩大要考虑结核

2015年6、7月份，我组收治的中肛周脓肿、肛瘘病人中有2例手术后半月被确诊为结核性肛周脓肿、肛瘘。术后有什么临床表现让我考虑是结核性的呢？主要是午后低热、创面进行性加深扩大。为使同行提请注意，现将这2例患者的临床特征整理如下与大家分享：山东中医药大学附属医院肛肠科梅笑玲

例1赵某，中年男性。因“肛旁肿物反复破溃流脓水伴疼痛10余年，加重10天”，以“肛周脓肿、肛瘘”于2015年6月下旬收住入院。一般情况可。30年前曾得过胸膜炎现已愈。专科检查：骑伏位肛门右前位距肛缘肿块50px处可见一溃口，触之有条索样物通向肛内，左后位肛缘皮下可及约3*4*3厘米包块，压痛、无波动感。辅助检查：①胸部正侧位DR：双肺未见实质性改变。②血常规：WBC：8.58×109/L。于入院当日行（右前位）肛瘘切除术+（左后位）肛周脓肿切开挂线术。术后常规应用抗生素，每日中药换药。术后病人持续低热，体温在37、3°～37、9°左右，术后第3天曾达到38、5°，当时认为是手术后反应未处理。在抗结核治疗之前，体温从未37°以下。病人疲乏无力、盗汗、消瘦，肛门手术区酸胀，创面焮红，创腔呈口小底大形状。术后第9天左后位肛门炎块处所挂的橡皮筋脱落，此时肛门指检：左后创腔较手术时加深加大（正常情况下手术后9天创面应该收敛了），且有腔隙不断扩大趋势。右前肛瘘创面也较术后第1天加大。综合病人的全身症状和局部体征嘱患者去省胸科医院做结核菌素试验，72小时看试验结果为强阳性（+++），当时省胸科医院的医生就将其收入住院了，病人家属又回我院办的出院。经抗结核、营养支持，每日清水冲洗肛门，病人全身情况逐渐好转，抗结核治疗一周后来我科复诊，体温正常，乏力减轻，肛门创面明显缩小，住胸科医院14天出院。手术后40天肛门创面愈合。该病人继续口服药物抗结核治疗。

[例2]张某，青年男性。2015年6月底因“肛门坠胀流脓水反复发作2年，加重半年”，以“高位复杂性肛瘘”收住入院。患者平素身体健康状况可，偶自觉乏力，食欲欠佳。2013年-2014年在当地医院三次行肛周脓肿切开术、肛瘘挂线术、肛瘘切除术。专科检查：骑伏位，肛门左后位可见一手术瘢痕，瘢痕处可见一溃口，有色白质稠分泌物排出，溃口与肛门之间无条索，指诊：肛门后位有一凹陷，压痛明显，左中至左后直肠环硬。退指无染血。辅助检查：①胸部正侧位DR：双肺未见实质性改变。②血常规：WBC：15.56×109/L。于2015年7月初在我院行高位复杂性肛瘘切开挂线术，术后应用抗生素、手术创面常规换药。患者术后持续低热，每下午1点开始体温上升，至凌晨2点达最高，T37、2°～37、5°之间，早上体温37°。患者乏力、盗汗、食欲不振，肛门手术区胀痛。术后12天橡皮筋脱落，脱落后局部仍然酸胀（一般橡皮筋脱落后，肛门就没有明显胀痛感了），以凌晨２、３点时肛门酸胀最重。查局部手术创面欠新鲜，有较多稀薄分泌物，指诊术区创腔呈进行性扩展变深，创缘向内卷曲变薄。嘱患者去省胸科医院做结核菌素试验检查，７２小时看结果示：强阳性（+++），确诊为结核性肛瘘。全身抗结核、营养支持治疗，局部利福平撒在大黄油纱条上换药，辨证内服中药并中药保留灌肠后，病人体温正常，乏力、肛门酸胀等症状逐渐消失，住院１个月肛瘘痊愈出院，回家乡继续口服抗结核药物。

以上病例给我们提示：痔瘘手术后，创面生长缓慢，甚至呈进行性扩大者要查查是否结核菌感染所致。术后体温的波动变化，肛门局部的酸胀感觉都是需要注意观察的内容。观察体温变化时要考虑到病人的体温下降是不是因肛门疼痛应用了止痛药、止痛栓后的解热镇痛作用。