胰腺癌综合治疗系列——术后辅助化疗能否减量？或减少周期？

     针对胰腺癌术后辅助化疗，临床工作中常常有病人问：

1，医生：我术后想多休养几天，晚一点开始化疗，是否可行？与此相反，也有病人会问：医生，我术后越早开始辅助化疗，会不会越好啊？

2，医生：我化疗反应很大，难以承受，能不能减量或停止化疗啊？

3，医生：我已经化疗好几个月了，一切正常，能不能提前终止化疗啊？

      面对这些问题，目前临床上很少有客观数据来给出“科学”的答案，但是近期几项研究提供了少许线索，供大家参考：

原则上，胰腺癌术后4-8周内应该开始正规的辅助治疗（目前胰腺癌仍以化疗为主）。然而，由于手术创伤大，并发症发生率高，胰腺癌病人术后恢复较慢；因此术后4-8周内仅有半数左右的胰腺癌病人能够“按时”开始辅助治疗；甚至美国国家癌症数据库（The National Cancer Data Base）显示，能够完成既定6个疗程辅助化疗的胰腺癌病人仅占总手术人群的36%。也就是说超过半数的病人要么不能按时开始术后辅助化疗，要么不能坚持完成所有疗程。毫无疑问，这一部分病人的生存会受到影响。

术后辅助化疗能够提高胰腺癌病人手术疗效已是一个不争的事实：来自全球最大，也是最权威的癌症统计数据库Surveillance, Epidemiology, and End Results证实：仅仅接受根治性手术的胰腺癌病人，术后5年生存率仅为11%；而接受吉西他滨为主的常规辅助化疗后，病人5年生存率可以达到20%以上；尤其近年选用以改良FOLFIRINOX为主的辅助方案后，病人中位生存时间甚至可以达到“惊人”的54.5个月。因此，术后常规开展辅助化疗已经成为胰腺癌综合治疗的“标准方案”。

2014年，来自欧洲ESPAC-3多中心研究的报道发现：术后辅助化疗的起始时间并不影响胰腺癌病人整体疗效，与此相比，坚持完成“既定”的6疗程化疗更为重要——完成规定疗程的病人死亡风险较没有完成者下降48.4%。随后这一发现被美国国家癌症数据库内6,000多例胰腺癌手术病人资料证实：术后辅助治疗时间拖延超过12周后的胰腺癌病人生存与早期开展术后化疗的病人相比，总生存时间并无显著差异；但与完成6个甚至更长周期的病人相比，没有接受治疗或仅完成1-5个疗程的病人的死亡风险增加2.56倍。因此，虽然术后辅助治疗可以“放宽”一定期限，但一定要坚持完成既定疗程。

由于化疗药物“与生俱来”的毒性反应——杀敌一千，自损八百；刚刚接受胰腺癌大手术的病人在术后早期开展辅助化疗，的确困难重重——病人副反应较大，耐受性差。针对此，很多研究者已经在原先确定有效的一线方案基础上，着手找寻“减量”或“减周期”的改良方案。然而与原方案相比，却鲜有成功的例子；并且因为伦理原因，很少有类似的“头对头”比较。2022年一项来自美国辛那提大学的研究首次给出了单中心数据：发现完成药物规定剂量80%以上的病人将获得更长的生存时间，减量超过20%的病人死亡风险较足量病人增加1.91倍。然而没有更多的客观数据来进一步阐释这一观点。但是至少提醒我们：不能随意减量或者减少术后辅助化疗的周期。

值得注意的是，笔者在此叙述的观点似乎与之前“节拍性化疗”的理论基础或临床疗效存在矛盾，但这正是生命科学的复杂性。无论选择“足量、足疗程化疗”或是“节拍性化疗”，均应从“空间上”考虑肿瘤类型、病人状态和药物方案及半衰期，也要从“时间上”考虑治疗时限和药物的序贯性。

另外，目前术前新辅助治（化）疗作为“围手术期治（化）疗”的一个重要部分，理论上能够最大程度地“解决”胰腺癌病人术后恢复不佳，不能及时，足量、足疗程地开展辅助治疗的困境，将部分或全部术后辅助治疗“前移”至术前。事实上，近十年来的临床数据已经越来越支持这一观点：术前新辅助/转化治疗能够提高胰腺癌的手术切除率，减少淋巴结和切缘的阳性率，更重要的是增加病人生存。因此相信未来，术前新辅助/转化治疗将作为胰腺癌综合治疗的重要组成部分，成为胰腺癌诊治的常规。