手术的最优化原则---一期纠治房、室缺合并主动脉双弓、血管环患者

这是一个3个月大的女孩，体重4.6kg，因生长发育迟缓来我院就诊，外院彩超提示患者为室缺、房缺、肺动脉高压，同时提示患者有存在血管环的可能，追问病史，患者并无气急、气促、呼吸困难以及呼吸道感染史。

为了进一步明确诊断，笔者为患者完善了心脏彩超和心脏增强CT检查，结果证明患者为室缺、房缺、肺动脉高压，同时合并主动脉双弓、憩室以及血管环并对气道形成了压迫。

在完善术前检查后，笔者为患者实施了手术。因与普通的房、室缺手术不同，患者需同时实施双弓和血管环纠治，手术的创伤会比较大，手术的时间会明显延长，笔者与家属进行了充分的沟通。

摆在笔者与患者面前的路有三条，第一条路是正中开胸同期纠治房室缺和双弓、血管环，第二条是先侧胸纠治双弓、血管环，再正中开胸纠治房、室缺，第三条是正中开胸只纠治房、室缺，双弓和血管环暂不处理，以后随访若患者出现气道压迫症状再进行手术。

常规情况下，对于单纯的血管环患者我们通常会选择侧开胸手术，因为主动脉的暴露更加容易，术者的操作更为便利；如果选择正中开胸进行血管环纠治，主动脉弓和降主动脉的暴露会变得困难，手术创面会大很多，手术时间也会明显延长，手术出现并发症的几率也会增大。

第一种方案手术创伤大、手术时间长、手术出现并发症的机率高，住院时间、住院费用更高，但是一个切口解决了所有问题；第二种手术方案侧开胸虽然有利于血管环的纠治，但是两个切口，手术创伤和手术时间并不会明显缩短；第三种方案手术创伤小、手术时间短，但是留有后患。

三种手术方案各有利弊，家长难以抉择，笔者还是建议家长选择第一种方案，即正中开胸、一期纠治房室缺和血管环，虽然手术时间会长一些、手术创面会大一些，但是一期解决了患者的所有解剖异常，从长远角度来看更有利于患者的康复。

手术如期进行，术中笔者首先在非体外下找到动脉导管韧带并予以缝扎离断，再游离主动脉弓、降主动脉，并于右主支气管稍上方水平找到左弓以及憩室，将憩室连同左弓自降主动脉离断，两个断端分别予以关闭；再建立体外循环，心脏停跳下，将室缺、房缺予以关闭，在修补室缺时笔者发现了彩超未能发现的主动脉瓣下纤维嵴，笔者同期予以切除，以防患者远期出现左室流出道梗阻。

通过这个病历，我们可以发现当患者同时存在多种疾病，且不同的疾病有不同的优势入路时，如何选择手术方案就成为了摆在医生和患者面前的难题，作为医生我们有义务帮助患者推荐最优化的手术方案。