腰腿痛病病史的鉴别诊断

腰痛发生率随着年龄的增加而上升。部分患者反复就医，疗效仍不满意。由于引起腰痛的疾病很多，如骨科、外科、内科、妇科、泌尿科及神经科的一些疾病均可引发腰痛，只有详细地了解每种疾病的病因及影像学特点，认真地进行鉴别诊断，才能做到“对症下药”,通过病史的询问，可简单的梳理疼痛的来龙去脉，寻找逻辑关系，减少误诊。同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

1. 静息痛与动态痛

腰椎管外软组织损害由于肌痉挛、肌挛缩变性粘连的病理性改变，若人体长期处于某种体位，尤其是静卧状态，势必加重缺血性损害，最终导致病损处软组织无菌性炎症的加剧。如适当的活动或行走，使腰部软组织的血供获得改善，疼痛可以逐渐缓解。

腰椎管内硬膜囊外和神经根鞘膜外脂肪结缔组织的炎症反应，采取制动的卧姿下（脊柱无纵向压力）才能减轻炎症反应。任何直立状态下的活动只能使神经鞘膜外软组织无菌性炎症加剧，因为突出的间盘或增厚的黄韧带都是硬膜囊和神经根的刺激物。越是运动越会加剧疼痛，有时表现为运动之后突发疼痛，仅在静卧时疼痛缓解。

2. 腹压增高对疼痛的影响

椎管内病变由于脑脊液压力的增高而对神经根或硬脊膜产生直接加压作用，当神经处于激惹状态时，如用力排便、咳嗽、喷嚏等加剧疼痛。佩戴腰围减轻腰脊柱轴向压力则会抵消部分增高的腹压，从而缓解由此引起的疼痛。

椎管外软组织损害所致的疼痛受到腹压变化的影响较小。

3. 日间疼痛变化

腰椎管外软组织损害性疼痛：晨起腰腿痛明显，甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧，须起身活动后方能缓解疼痛，白昼一般工作与活动无妨碍。

腰椎管内病变疼痛：晨起无痛或轻微疼痛，下床活动后或下午或晚上疼痛最为明显，坐位姿势也使疼痛更快加重。

4. 下肢疼痛性质的不同

坐骨神经痛（牵涉痛或放射痛）均源于椎管内椎窦神经所支配的硬脊膜、后纵韧带、黄韧带区域受刺激所引起牵涉痛，神经根受累导致的放射痛，或椎管外肌肉、韧带损害所致神经干枝的刺激引起放射痛及其本身损害区域引起牵涉痛。

椎管内病变出现的多为或仅为单节段，往往累及下肢远端的神经感觉分布区域，痛麻并存的机率极高。

椎管外软组织损害出现的下肢放射痛，但下肢远端（足部）的感觉缺失较为少见。临床上牵涉痛出现的机会极多，而下肢痛的部位较模糊，传导至足部不多见，一般为腰部或臀部向下肢后外侧放散至膕窝处。

 5. 搬提重物的影响

当腹压升高，尤其是在腰部持重时，胸腹部肌肉强力收缩，可使椎体静脉丛内静脉压极度升高，可增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。相当多的病例在主诉中均因腰负重而使疼痛发作，而且不易自行缓解。椎管外软组织损害虽然也难以持重，但影响程度要小，一般经休息制动后疼痛可自然消失。

 6. 病程演变特点

椎管外组织损害性疼痛可突然发作，但一般在短期内即可缓解，且间歇期（缓解症状）长，自限性明显，一般不需特殊处理。

椎管内病变引起腰腿痛突发频繁，间歇期随发作次数增多而逐渐变短，发作期长，一般须2-6周经专门治疗方能缓解。

腰腿痛症状如果时轻时重，反复发作。甚至也无明显的诱因，发作频度愈来愈高，间歇期缩短。发作由开始自行缓解转而不能缓解，应考虑腰椎管内外混合型病变所致。提示两类不同损害导致腰脊柱的稳定性破坏，也是病情严重性的表现。

 7. 马尾神经损害

是椎管内病变的特点，腰椎管狭窄症，椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可导致马尾神经压迫性损害。发病初起为缺血性局限性蛛网膜炎，功能性损害，临床表现为非典型的下肢麻刺感或沉胀痛，几乎所有病人出现间歇性跛行，如此症状循环出现。马尾损害严重时，迈台阶或上下阶梯时出现扳足。膀胱直肠功能障碍，由排尿无力、便秘，继而发展为大小便失禁，患者会阴部与肛周的感觉减退或消失。

8.年龄与性别：性别在腰痛中无明显差异，年龄在腰痛的诊断中有一定意义。青壮年易患损伤性腰痛；对老年人的剧烈腰痛，应想到转移肿瘤；儿童则以脊柱结核及脊柱畸形为多见。

9.疼痛部位：（1）局部痛：常反映病变所在。如一侧骶髂劳损，疼痛多在骶髂关节处。（2）转移痛：骶髂关节感觉由骶1～2神经根支配，疼痛可转移至臀部和股后部。（3）肌肉痉挛痛：肌肉保护性痉挛及牵拉骨膜可引起疼痛。急性腰痛常有骶棘肌痉挛。

10.疼痛与活动、劳累、姿势、体位、气候与时间（日、夜）等关节：如系劳累引起的疼痛，卧床后即好转；类风湿性关节炎患者常诉说阴雨寒冷时节症状加重；癌症引起的疼痛夜间加剧；椎管狭窄疾患者多伴有间歇性跛行。