颅内转移瘤——科普文章

颅内转移瘤是指身体其他部位的恶性肿瘤转移到颅内。虽然在发病率上，肿瘤的颅内转移不如肝脏和肺脏转移多见，但是颅内转移瘤的临床表现明显、严重，不治者多迅速死亡。据统计，死于全身肿瘤者中，1/4有颅内转移，这一数字比死于原发性中枢神经系统恶性肿瘤者高9倍以上。近年来由于诊断技术的提高，对恶性肿瘤采用综合治疗，使颅腔外其他脏器原发性肿瘤的治愈率和缓解率显著提高，可是颅内转移瘤发生率和致死率仍较高。因此，提高对本病的认识，及时而有效地诊治患者，对延长生命和提高生活质量具有重要意义。复旦大学附属肿瘤医院神经外科陈鑫

颅内转移瘤的发生率，因不同时期、不同人群、不同年龄、不同检查方法等而差别较大。临床报道的发生率在20世纪5 0年代以前为3.5%～4.2%，随着诊断方法改进和人类寿命的延长，癌症患者的生存率提高，颅内转移瘤的发生率也相应增加。现在一般估计颅内转移瘤的发生率为30%。尸检发生率要比临床发生率准确且较高，前者为12%-37%，后者为10%-20%在神经外科单位，脑转移瘤占脑瘤手术总数的比例也在增加，从5%-11%(40年代)增至1 2%～

21%(60年代以来)，在各种肿瘤中，肺癌、胃肠道癌、乳腺癌致死数和发生颅内、脑内转移数最多，但是以每种肿瘤发生颅内和脑内转移的频率看，则依次为黑色素瘤、乳腺癌和肺癌。

与全身肿瘤一样，颅内转移瘤好发于40～60岁，约占2/3。儿童的颅内转移瘤异于成人，其实体性肿瘤的颅内转移率仅为成人的1/4～1/2，好发颅内转移的原发肿瘤依次为白血病、淋巴瘤、骨源性肿瘤、横纹肌或平滑肌肉瘤、类癌瘤、肾肉瘤、卵巢癌等。男性多见于女性，性别比为2.1：1。

肿瘤转移是一个复杂的过程，迄今未完全了解。一般讲包括以下重要步骤：癌细胞从原发肿瘤上脱落并侵犯瘤周组织，经血或淋巴等途径播散，在靶器官内生存、增殖和增大。这3个步骤相互衔接和交错，并受许多因素影响。

转移途径

血行播散和直接浸润是两条主要的颅内转移途径，淋巴转移和脑脊液转移较少见。

1）直接浸润：头颅外围和邻近器官、组织，如眼、耳、鼻咽、副鼻窦、头面、颈部软组织等均为原发和继发肿瘤的好发部位．常见有鼻咽癌、视网膜母细胞瘤、颈静脉球瘤，它们可直接浸润破坏颅骨、硬脑膜，或经颅底的孔隙达脑外表面的实质。颅底孔隙中的神经和血管周围，结构疏松，易于肿瘤细胞侵入，有的孔隙不仅其骨膜与硬脑膜相续，而且与蛛网膜下腔相通，如眼和眼眶。肿瘤细胞侵入颅内后，或在蛛网膜下腔随脑脊液广泛播散，或深入脑内的大血管周围间隙侵入脑实质。头面部皮肤恶性肿瘤也可以直接通过三叉神经的分支及其周围间腔向颅内转移，侵犯海绵窦、半月神经节、软脑膜和马尾神经。

2）血液转移：大多数肿瘤细胞向脑内转移是通过血液途径，其中最多是通过动脉系统，少数肿瘤可通过椎静脉系统向颅内转移。原发肿瘤生长到一定体积后，新生血管长人，肿瘤细胞浸润小血管，多为静脉，随血液回流至心脏，再经颈动脉和椎动脉系统向颅内播散。常见经血液转移的原发肿瘤为肺癌(12.66%)、乳腺癌(16.96%)、绒毛膜上皮癌(8%)、黑色素瘤(7.98%)、消化道癌(7.68%)、肾癌(7.6 6%)、其他（12%）和不明者(12.06%)。由于我国乳腺癌和前列腺癌的发生率较西方国家低，而绒毛膜上皮癌发生率较西方国家高，因此我国颅内转移瘤中，绒毛膜上皮癌仅次于肺癌，居第2位。肉瘤脑转移少见，只占7%.在淋巴造血系统肿瘤中，以白血病较多见，其颅内转移率与肺癌相近。 

3）脑脊液转移和淋巴转移：一些脑和脊髓肿瘤尤其是室管膜瘤和分化较差的，可沿蛛网膜下腔播散而种植，常发生在肿瘤切或活检术后。头颅外围和邻近部位的恶性肿瘤腔周围的淋巴间隙进入脑脊液或椎静脉丛，进一步发生颅内转移。

分布与部位

转移灶在脑内的分布与脑血管的解剖特征有关。由于脑血管在脑灰白质交界处突然变细，阻止癌细胞栓子进一步向前移动，因此转移灶多位于灰白质交界处，并且常位于脑内大血管分布的交界区，即所谓的分水岭区.另外，转移灶的分布部位与中枢神经系统各分区的体积和血液供应有关，许多研究发现有80%～85%的转移灶分布于大脑半球，10%-15%分布于小脑半球，约5%位于脑干。除以上最常见的脑内转移外，转移灶还可以分布在颅神经、脑内大血管、硬脑膜、静脉窦及颅骨内板等处。

通常按转移瘤部位可分为下列4类：(1)颅骨和硬脑膜(2)软脑膜和蛛网膜 (3)脑实质（4）颅内肿瘤。

按转移瘤的数目和分布，可分单发性、多发性和弥漫性3种，大部分脑转移瘤是多发的，单个转移灶较少见，弥漫性更少见。过去研究发现约5 0%脑转移瘤是多发的；近期研究发现，由于使用了高分辨率CT、MRI等先进检查手段，有70%～80%脑转移瘤病例被发现为多发。形成转移灶数目不一的原因可能与原发肿瘤性质有关，但详细机制不清。单个转移灶常见于结肠癌、乳腺癌、肾癌，多发转移灶最常见于肺癌和恶性黑色素瘤。近年来有人从治疗的角度将单个脑转移瘤又分为以下两种情况：单纯性脑转移瘤( single brain metastasis)和孤立性脑转移瘤(solitary brain metastasis)o前者指已经发现明显的单个脑部转移灶,脑部以外其他部位未发现转移；后者是一种少见的。

临床表现

(l)颅内压升高症状：头痛为最常见的症状，也是多数患者的早期症状，常出现于晨间，开始为局限性头痛．多位于病变侧（与脑转移瘤累及硬脑膜有关），以后发展为弥漫性头痛（与脑水肿和肿瘤毒性反应有关），此时头痛剧烈并呈持续性，伴恶心、呕吐。在病变晚期，患者呈恶病质时，头痛反而减轻。由于脑转移瘤引起的颅内压增高发展迅速，因此头痛和伴随的智力改变、脑膜刺激征明显，而视神经乳头水肿、颅骨的颅高压变化不明显。

(2)常见体征：根据脑转移瘤所在的部位和病灶的多少，可出现不同的体征。常见偏瘫、偏身感觉障碍、失话、颅神经麻痹、小脑体征、脑膜刺激征、视神经乳头水肿等。体征与症状的出现并不同步，往往前者晚于后者，定位体征多数在头痛等颅高压症状出现后的数天至数周始出现。对侧肢体无力的发生率仅次于头痛，居第二位。

(3)神经、精神症状见于1/5～2/3患者，特别是在额叶和脑膜弥漫转移者中可为首发症状。表现为可萨可夫综合征、痴呆、攻击行为等。6 5%患者会出现智能和认知障碍。

(4)脑膜刺激征：多见于弥漫性脑转移瘤的患者，尤其是脑膜转移和室管膜转移者。有时因转移灶出血或合并炎症反应也可出现脑膜刺-激征。

(5)癫痫：各种发作形式均可出现，见于约40%的患者，以全面性强直阵挛发作和崩灶性癫痢多见，早期出现的局灶性癫痫具有定位意义，如局灶性运动-陆癫痢往往提示病灶位于运动区，局灶性感觉发作提示病变累及感觉区。局灶性癫痫可连续发作，随病情发展，部分患者表现全面性强直阵挛发作，肢体无力。多发性脑转移易发生癫痫发作，但能否根据发作的多形式推测病灶的多发性，尚有不同意见。

(6)其他：全身虚弱，癌性发热为疾病的晚期表现，见于1/4患者，并很快伴随意识障碍。

单发脑转移瘤的表现同一般原发性脑瘤，以颅高压征和局灶征为主要表现。多发脑转移瘤则一般发展迅速，颅高压征显著，患者一般情况差，早期出现恶液质。

按转移灶所在部位可分下列3种类型。

(1)全部转移灶在幕上：局灶症状可表现：①某一转移灶的局灶症状很明显地发展（如偏瘫、失语），其他转移灶的症状始终被掩盖；②不同转移灶的局灶症状先后相继出现；③所有转移灶都位于同一侧大脑半球且相距很近，犹如一个单发病灶，引起相同症状。

(2)转移灶分布在幕上和幕下：有大脑和小脑的症状和体征，伴阻塞性脑积水。

(3)脑膜弥漫转移：精神症状明显，且有脑膜刺潋征、脑积水征、四肢反射迟钝，有时有剧烈神经根痛和多颅神经麻痹症状。

诊断和鉴别诊断

随着新的检查手段不断出现，脑转移瘤的正确诊断率不断提高，尽管目前CT和MRI已成为诊断脑转移瘤的主要手段，但是详细询问病史和必要的鉴别诊断对作出正确诊断仍不乏重要意义。脑转移瘤的临床表现很像脑原发肿瘤，但如有以下情况应怀疑脑转移瘤：①年龄>40岁，有嗜烟史；②病程中有缓解期；③有系统肿瘤史；④症状性癫痫伴消瘦或出现发展迅速的肢体无力。

单发还是多发性脑转移瘤，这对治疗方法的选择很重要。出现以下情况多提示多发脑转移瘤：①起病快，病程短；②全身情况差，有恶病质；③临床表现广泛而复杂，不能用单一病灶解释；④头痛与颅高压的其他表现不一致；⑤精神症状明显，且出现早。一般地讲，多发性脑转移瘤的诊断并不困难，若系统肿瘤患者发现脑多发病灶，则脑转移瘤诊断多能成立，而对单发性脑转移瘤的诊断必须仔细

辅助检查

(1)MRI检查  由于MRI的三维成像优点可显示CT难以发现的小转移瘤、脑膜转移瘤、小脑及脑干转移瘤，MRI已作为首选检查。脑转移瘤的MRI信号无特异性，多为T1加权成像为低信号，T2加权成像为高信号。由于转移瘤周围脑水肿明显，因此小转移灶在T1加权成像难以显示，但在T2加权成像则显示清晰。静脉注射顺磁性造影剂(Gd - DTPA)后可提高本病发现率。若基底池、侧裂池、皮质沟回和小脑幕上有强化结节，常提示脑膜转移瘤。一般增强用Gd-DTPA剂量为0.1 mmol／kg，双倍或三倍增强结合延迟扫描能发现直径1～2 mm的微瘤，从而使脑转移瘤的早期诊断成为可能。对脑脊液找到癌细胞的脑膜转移瘤，MRI检查38%可见脊髓或脊神经根播散。特殊的MRI检查主要用于脑转移瘤的鉴别诊断（如灌注MRI,pMRI；磁波谱图，MRS）以及指导外科手术(如功能MRI，fMRI；弥散张量成像，DTI)弥散加权戍像(DWI)可鉴别术后急性脑梗死引起的细胞毒性脑水肿与肿瘤引起的血管性脑水肿。

(2)CT检查  日前常在尤MRI设备或患者禁忌行MRI检查（体内有心脏起搏器或其他带磁植入物）时，才考虑做CT检查、脑转移瘤（1、的典型表现为边界清楚、圆形、低密度肿块，增强后呵有不均匀强化。如肿瘤囊变或出血，可出现“环征”，似脓肿，但这种强化环的壁较厚且不规则，有时可见瘤结节。脑转移瘤出血时，则呈非钙化性均匀高密度影或高密度影中央伴低密度区（囊变），有时可见液平，增强后呈弥漫性密度增高或环状或结节状增强。转移灶周围脑水肿明显。

脑膜转移时CT平扫表现为脑池、脑沟密度增高和脑积水，也可表现正常，表明该区域受肿瘤浸润而血管通透性增高，增强后则表现为脑池、脑沟弥漫强化和皮质结节性强化。全身CT可发现原发肿瘤和颅外其他转移灶。

(3)X线检查  头颅X线检查可有颅内压增高表现，对颅骨转移瘤有一定诊断价值。由于肺癌是最常见的原发肿瘤，对怀疑脑转移瘤的患者应常规做胸部X线检查，一般胸透的阳性率仅为2 5%，胸片阳性率为75%，因此胸部X线检查阴性者仍不能排除本病。同样，对有些患者应进行胃肠道、泌尿道和骨骼系统的X线检查。

(4)脑脊液检查  是脑膜转移瘤诊断的一种主要方法，对有颅内压升高的患者应在静脉静脉给脱水剂后小心操作。其应用价值为：①寻找肿瘤细胞，需反复多次检查，以提高阳性牢（一般阳性率为80%），曾有6次腰穿始发现癌细胞的报道。②脑脊液常规和生化异常，见于多数患者，如白细胞增多、糖降低、蛋白质增高、细菌和真菌培养阴性。③迄今虽没有诊断本病的特异性生化指标。

(5) CTA、MRA和DSA  虽然CT和MRI在诊断脑转移瘤上已取代脑血管造影，但在某些转移瘤如甲状腺癌或肾腺癌转移，为了解肿瘤血供，或者在某些出血性转移灶与其他出血病变鉴别时，CTA. MRA和DSA有时还是重要检查方法。

(6)立体定向穿刺活检  对经以上各种检查仍不能明确诊断者，可行立体定向活检术。对怀疑脑膜转移者，可经枕下小切口暴露枕大孔，取枕大池蛛网膜检查。

(7)放射性核素检查  放射性核素成像在转移瘤部位可见放射核素浓集区，对鉴别诊断有一定帮助。核素骨扫描可发现有无颅骨转移，正电子断层扫描CT有助于鉴别高度与低度恶性肿瘤，也可区分肿瘤复发与放射性坏死或术后反应，以及发现脑外转移灶或原发灶。

鉴别诊断与寻找原发灶寻找

应与原发性脑肿瘤、脑脓肿、脑梗死或脑出血、脑囊虫病等疾病鉴别，由于大多数转移灶是经血液转移至脑的，因此肺是一个产生脑转移灶的重要器官，肺内病灶可原发于肺部或从肺外转移至肺部，其中男性患者以肺癌为主，女性患者以乳腺癌为主。研究发现约60%脑转移瘤患者行胸部影像学检查可发现病灶，因此仔细行胸部体检和必要的影像学检查对发现原发肿瘤十分重要，对女性患者尚需注意检查乳腺。对怀疑是脑转移瘤的患者可行胸片或胸部CT检查。

治疗原则

(l)采用综合治疗：重视一般治疗，综合治疗优于单一种治疗，有助于提高疗效，延长生命。重视一般治疗，为手术和放疗等为主的综合治疗提供条件。

(2)根据病程和病情确定：先治疗脑转移瘤还是原发肿瘤。

(3)根据患者的具体情况选择治疗方案：即个体化治疗，充分利用现有医疗资源在治疗疾病和治疗患者过程中最大优化。

(4)定期随访原发肿瘤的器官及其他器官，观察原发肿瘤和转移灶的治疗情况，并监测新转移灶。若出现新脑转移灶，应根据具体情况进-二步选择合适的治疗方案。

对颅内转移瘤治疗困难，多以综合治疗为主，辅以放射治疗（包括伽马刀、X刀、射波刀等）、化学治疗等，可缓解患者症状，延长生命。手术治疗包括肿瘤切除术及姑息性或减压手术。脑单发转移瘤，一般状况较好，原发瘤已切除，未发现其他部位转移者，可作肿瘤切除术。如原发肿瘤虽未切除但能切除，而脑部症状特别是颅内压增高症状显著者，可先作脑瘤切除术。待颅内压增高缓解后，再作原发瘤切除术。切除肿瘤时，一般与脑组织易于分离，切除范围应较广泛，争取作到全部切除。肿瘤部位深在或多发性肿瘤，以及脑膜转移，可作减压术，以减轻症状。

至于原发肿瘤不能切除、有身体多处转移，一般情况很差者，则不宜手术。可给予激素、脱水药物及对症治疗，可短时期缓解症状。手术后一般情况较好，血象正常者。可给予放射治疗，不能切除的肿瘤无多处转移者，亦可行放射治疗。鼻咽瘤等不宜手术的侵入瘤，宜给予放射治疗。一般情况可，血象及肝肾功能正常者，亦可予化学治疗。