早期结肠直肠肿瘤的微创手术选择----ESD

结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在全球居于恶性肿瘤第3位，死亡率高居第2位，是占全球发病和死亡首位的消化系统恶性肿瘤，严重威胁人民群众的生命健康。近来随着我国生活方式及饮食结构的西化，结直肠癌发病率总体呈现上升趋势，已成为我国消化系统发病率第２位、患病率第１位的恶性肿瘤。 2018年预计我国结直肠癌新发病例超过 52.1万，死亡病例约24.8万，新发和死亡病例均接近全世界同期结直肠癌病例的30％。

我国结直肠癌人群发病率从40岁开始上升速度加快，50岁以上加快更为明显。

中国早期结直肠癌筛共识意见推荐50岁以上进行筛查，无论是否存在报警症状。筛查方法有粪便潜血实验和粪便DNA，血浆SEPT9DNA甲基化检测(mSEFf9)，结肠镜检查是金标准。早期筛查可以早发现，早治疗，提高生存率，减少治疗费用。

内镜切除适应证：

没有淋巴结转移或淋巴结转移风险极低、使用内镜技术可以完整切除、残留和复发风险低的病变均适合进行内镜下切除。与传统外科手术相比疗效相当，5年生存率均可达到约90％

ESD 可以完整切除病灶，术前预计ESD操作时间长者，如有条件术中可使用CO2气泵。

术后处理：术后第1天禁食；密切观察血压、脉搏、呼吸等生命体征的变化，进行必要的实验室检查，如临床表现及相关检查无异常，术后第2天进食流质或软食。

术后用药：对于术前评估切除范围大、操作时间长、肠道准备差、穿孔风险高者，可以考虑预防性使用抗生素。参考卫生部抗菌素使用原则，应选用第2代或3代头孢菌素，可加用硝基咪唑类药物。术后用药总时间一般不超过72h。评估认为出血风险较大者，可酌情使用止血药物。

出血止血原则及处理方法：术中出血多为自限性，少量渗血可电凝处理，喷射性出血可使用金属夹，而ESD术中出血则因影响后续黏膜下剥离而较少使用止血夹。ESD术中在黏膜下发现较小血管，可用电刀或APC直接电凝。

穿孔治疗原则及处理方法：穿孔早期发现后如肠道准备良好、无肠内容物漏入腹腔应立即内镜下夹闭，如创面可有效夹闭且无弥漫性腹膜炎者，可望保守治疗成功。早期内镜修复和使用CO2气体可减少外科手术率。内镜下使用金属夹早期夹闭10mm以内的穿孔成功率超过90％。临床怀疑穿孔者在影像学确证前即可立即开始经验性治疗，怀疑和确诊穿孔的患者须密切监护生命体征，补液、静脉应用广谱抗生素。

外科手术的适应证：内镜修补困难或失败，持续肠内容物漏出所致腹膜炎，一般穿孔超过4h而未行内镜下夹闭处理的患者建议外科手术治疗。

附：个人简介

付明生，男，硕士研究生

复旦大学附属上海市第五人民医院，消化内科，副主任医师。

上海市医学会消化内镜专科分会第九届委员会青年委员会委员

上海市医学会消化系病专科分会第十一届委员会肿瘤学组委员

上海市医学会消化内镜专科分会第八届委员会ESD学组委员

擅长消化内镜诊断与治疗，如超声内镜检查，ERCP，EMR，ESD等

内镜特需门诊：周二上午