重视“隐性杀手”——深静脉血栓的预防

近几年来，我院骨科获得了飞速的发展，慕名而来的病人逐渐增多，特别是关节置换病人和髋部骨折手术病人明显增多，这部分病人属于发生深静脉血栓的极高危病例，容易发生下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis DVT )和肺栓塞((pulmonary thromboembolism PTE)。几例已发生的病例给我们留下了惨痛的教训，因此应该重视这一“隐性杀手”。山东大学齐鲁医院(青岛)关节外科张鹏

越来越多的文献报道，我国骨科大手术后DVT的发生率与西方国家相当，但目前国内对DVT防治工作的重视程度远低于国外，经过全国50多位骨科专家一年多的努力制定了 《预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议》，并于2005年11月13日在北京由中国工程院院士王澎寰、戴勉戎教授等数十位相关学科医学专家召开新闻发布会，介绍了骨科大手术深静脉血栓与肺栓塞的诊断方法、预防措施及预防过程中需要注意的事项。为我国临床医生预防骨科大手术后深静脉血栓的发生提供了可参考的重要依据。

约50%~80%的DVT可无临床表现，但由于可并发致命性PTE和远期下肢深静脉功能不全，其危害极大。及时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期发现和正确诊断。目前，临床上尚不能根据DVT的临床、遗传、生化、免疫等预测特征确定高危病例，不能根据个体危险因素对患者进行分层次预防，因此现阶段应对所有下肢大型骨科手术患者进行积极预防。

    《建议》中提出 了综合预防措施包括如下内容：

基木预防措施：①在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤。

              ②术后抬高患肢时，不要在胭窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。

                    ③鼓励患者尽早开始经常的足、趾主动活动，并多作深呼吸及咳嗽动作。

                    ④尽可能早期离床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜。

     机械预防措施：

                    包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹力袜，它们均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，降低术后下肢DVT发生率。但在临床试验中，抗栓药物的疗效优于非药物预防措施，因此这些方法只用于有高危出血因素的患者，或与抗栓药物联合应用以提高疗效。

     药物预防措施：

                    ①术前12h或术后12-24 h硬膜外腔导管拔除后2-4h开始皮下给予常规剂量低分子量肝素;或术后4-6 h开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。

                    ②戊聚糖钠:25mg术后6- 8h开始应用(国内尚未上市)。

                    ③术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂，用药剂量需要作监测，维持国际标准化比值(intemational normalized ratio llNR)在2 0-2.5,勿超过3.0.

                    上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于7-10d

                    上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。

由于骨科大手术患者多，为确保患者的医疗质量，减少医疗风险，我们应该改变对深静脉血栓认识不足的观念，按照《预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议》的要求积极预防深静脉血栓的形成，减少肺栓塞的发生，能够早期发现和治疗深静脉血栓。