肥胖的外科治疗

1.        概况

肥胖已成为全球普遍的健康问题。在美国的成人中，超重和肥胖的占65%，约1.3亿，每年有40万人死于肥胖症[1-2]。在中国，随着生活水平的提高，肥胖的比例逐年递增。根据中国营养与健康状况调查公布，超重和肥胖者超过2.8亿人，已接近总人口的1/4；其中超重者约为2.15亿人，肥胖者约为6844万人[3]。肥胖症已经成为大多数发达国家和发展中国家的流行病。随着肥胖严重程度的上升，糖尿病、高血压、血脂异常、冠心病、心肌梗死、卒中、乳腺癌等多种癌症发生率显著增长，死亡率大大升高。被世界卫生组织认定为影响健康的第五大危险因素。复旦大学附属华山医院普外科姚琪远

目前，肥胖的治疗包括手术及非手术治疗两方面。非手术治疗主要有：饮食控制、增加锻炼、改变生活方式以及药物治疗。这些非手术治疗方式只适合于超重以及轻度肥胖者，治疗效果持续时间较短。低热量饮食所减轻的体重一般会在2-4年内反弹。运动配合饮食控制理论上获得持久的减重效果。但是患者往往很难长期坚持。生活方式改变的长期效果不大。药物治疗对于严重肥胖的治疗效果差强人意。对于严重肥胖的患者而言，手术治疗是唯一长期有效的方式。而且，大部分重度肥胖患者的糖尿病、高脂血症、高血压等并发疾病在手术后得到了完全或部分缓解[4]。

严重的肥胖患者需要进行手术治疗。体重指数[BMI=体重(kg)/身高2(m)]是评判手术是否必要的基本依据。欧美国家认为，重度肥胖，即BMI≥40或BMI≥35，并发一个或以上肥胖相关的严重健康问题，是需要选择手术治疗的[5]。但由于人种的差异，在亚洲人较低的BMI即可形成严重危害。因此亚洲的手术标准是BMI≥37或BMI≥32，并发一个或以上肥胖相关的严重健康问题。此外，腰围过大（女性>88cm，男性>102cm）的腹型肥胖者，其糖尿病，高血压，高血脂，心血管等疾病的风险也会大大增加。因此大腰围肥胖者，即使BMI不高，也应认为具备了手术指征[6]。此外，还必须排除由于药物、内分泌等原因引起的继发肥胖以及严重心理行为障碍的存在。

2.        手术方式

各种减肥手术主要是基于限制摄入和减少吸收这两个基本原理来实现的(图表 1)。随着腹腔镜技术的发展和应用，大多的减肥手术现在都可以在腹腔镜下进行。从而减少了患者的手术创伤、术后疼痛以及住院时间，术后恢复也更快[7-9]。

1.1.   腹腔镜胃可调节束带术（Laparoscopic Adjustable Gastric Banding, LAGB） 腹腔镜下分离大小弯侧网膜和脂肪，暴露右膈脚。从食管下方，右膈脚浅面开始，在胃后壁沿贲门切迹方向分离，建立一条胃后通路，将一条具有可调节性的硅胶束带放置其中。将束带两端对接扣上，使之在胃周围闭合成环。在束带上下胃壁缝合，以固定束带，防止滑脱。连接的调节泵固定于腹壁下[10]。手术后，在束带上方形成一个10～15ml的胃小囊，食物进入胃小囊后产生饱胀感，从而减少食物的摄取量从而达到减肥的目的。同时，手术并未破坏胃的结构及功能，当达到理想减肥效果后可以取出束带，胃仍可以恢复原样。作为单纯的限容手术，LAGB因其损伤小、安全有效、可调节性、可恢复性的优点，目前已经取代了垂直捆绑胃成形术（Vertical Banded Gastroplasty, VBG）。与其他手术方式相比，LAGB更为安全，而且适用于55岁以上的肥胖者[11-12]。但是，就长期减重效果而言，就不如Roux-en-Y胃分流术和胆胰分流术[13-14]。这个手术的重要并发症是：束带滑脱，束带侵蚀，食管扩张等。

1.2.   Roux-en-Y胃分流术（Roux-en-Y gastric bypass, RYGB） 是目前美国进行做多的减肥手术。相比起单纯的胃限容手术，RYGB具有更好的减重效果；比较研究显示，腹腔镜RYGB与开腹RYGB具有相同的减重效果，但是术后并发症和疼痛更少。手术通过腹腔镜把胃上部横断，分割出约10-30ml的近端胃小囊。Triez韧带下30cm左右的空肠横断，远端形成长臂（消化袢），上提并与胃小囊吻合；近端封闭，形成短臂（胆胰袢），并与空肠长臂在行侧侧吻合。胃远端大部、十二指肠和小部分起始段空肠被分流，功能废弃。RYGB在限制了食物摄入量基础上，通过分流，减少了营养的吸收。标准的RYGB的长臂（消化袢）约80-120cm，比较适用于40<BMI<50的肥胖者。对于BMI>50的患者，长臂（消化袢）需要在150cm，称为长臂RYGB手术[15]。

1.3.   胆胰分流及十二指肠转位术（Biliopancreatic diversion with duodenal switch, BPD/DS） 胆胰分流术（Biliopancreatic diversion, BPD）通过限容和大量减少吸收达到减肥目的。腹腔镜下，先行胃次全切，保留的近端胃容量约200-500ml，十二指肠断端封闭。在距回盲瓣250cm处切断小肠，远端与近端胃吻合；近端小肠与回肠距回盲瓣50cm处行端侧吻合。这样，近端小肠内的胆、胰消化液只有在最后的50cm的小肠内进行作用，减少了食物的有效吸收。术后体重大大减轻，脂肪和糖代谢异常得到改善。但是术后并发症较多，如脂肪泻，倾倒综合征，营养不良等。为了减少并发症的发生，Hess等对该手术进行改良，提出了十二指肠转位术（Duodenal switch, DS)[16]。先行袖状胃切除术，并于幽门处切断十二指肠，十二指肠远端旷置。距回盲部250cm处离断回肠，远端小肠与十二指肠近断端行端端吻合，近端小肠在距回盲部100cm处与回肠行端侧吻合。BPD-DS增加了食物有效吸收，减少了营养不良等并发症的发生。1999年腹腔镜首次应用于BPD/DS[17]，减少了手术创伤与并发症的发生。这个手术相对复杂，操作难度较大，并发症和危险性相对较大，但减重效果明显优于其它类型手术[4]。

图1：减肥手术方式

1.4.   分期减肥手术 对于一些高危肥胖症患者，为减轻手术风险及术后并发症，手术应选择分期进行。第一阶段，患者先进行袖状胃切除术，限制食物的摄入量。这个手术术后第一年多余体重可减少33%-45%[18]。术后一年，体重明显减轻，手术风险下降后，可行二期RYGB或BPD/DS手术。一项前瞻性研究中，对126名平均BMI>65，同时合并多个肥胖相关疾病的肥胖者进行了袖状胃切除术，术后患者多余体重平均下降46%，围手术期死亡率为0，主要并发症的发生率仅8%[19]。因此，对于高危患者，袖状胃切除术可以作为一期手术的首选。

3.        主要并发症及死亡率

限容手术最常见的不良反应主要是胃肠道反应，如恶心、呕吐，发生率50%。分流手术后，倾倒综合征发生率较高，为70%左右。吸收不良手术术后发生营养不良较为常见，如铁、钙、叶酸、VitB12缺乏。这些并发症较轻，通过合理的饮食和生活管理即能改善[20]。手术主要并发症有静脉血栓、吻合口漏，伤口感染，出血，切口疝及小肠梗阻。在瑞士肥胖研究项目（Swedish obese subjects，SOS）显示术后主要并发症发生率为13%，其中出血0.5%、栓塞0.8%、伤口并发症1.8%、肺部并发症6.1%[14]。一系列大型研究显示，减肥手术的死亡率为0.1%-2.0%[20]。一项回顾性分析显示，胃束带手术的死亡率为0.1%，分流手术为0.5%，吸收不良手术为1.1%[4]。主要死因为肺栓塞和吻合口漏。手术经验不足、患者年龄大、严重肥胖（BMI>50）、患者基础疾病都会增加手术死亡率。为了更好的评价减肥手术相关发病率及死亡率，美国国立健康研究所（National Institutes of Health, NIH）进行了一项为期3年（2005-2007）、多中心、前瞻性的减肥手术纵向评估项目（Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery, LABS）。这项研究显示：随着技术发展和经验累积，减肥手术的风险已经大大降低，甚至不高于胆囊手术的风险。手术所带来的风险远低于死于心脏病、糖尿病和其他肥胖相关疾病的长期风险。术后30天的总死亡率仅0.3%，其中行LAGB的患者死亡率为0，LRYGB为0.2%，开放RYGB手术为2.1%；4.3%的患者出现了至少一项手术并发症[21]。减肥手术是安全、经济、有效的，大大减低了就诊率和药物及其他医疗支出。

4.        手术所带来的改善

严重肥胖影响全身各个器官。外科手术能有效的减轻肥胖者体重，同时使多种肥胖相关疾病得到缓解，如二型糖尿病（T2DM）、心脏病、高血压、高脂血症、呼吸功能障碍、多囊卵巢综合症、心理问题等。

4.1   体重减轻 外科手术明显且长期有效地减轻患者体重。大型病例对照研究SOS项目结果显示：术后2年，行胃分流手术的患者平均体重减轻32%，行胃束带术的患者平均体重减轻20%。术后10年分别为25%和14%[14]。Buchwald等进行的回顾分析表明，各类减肥手术都能有效减轻多余体重（Excess weight loss, EWL）。LAGB为47.5%，RYGB为61.6%，BPD/DS为70.1%[4]。

4.2   T2DM 糖尿病，尤其是二型糖尿病的发生，与肥胖有着密切关系。60%的肥胖者存在糖代谢异常。手术治疗，尤其是在RYGB和BPD/DS术后，患者的高血糖得到明显缓解。Buchwald等对大量的临床资料进行了回顾性分析，结果显示肥胖合并糖尿病者在进行减肥手术后，86.6%糖尿病缓解或康复。各类手术中，BPD/DS缓解效果最为明显，其次是RYGB和LAGB[22]。手术之后，尚未出现明显的体重下降时，快速血糖水平就可以恢复至正常。术前使用胰岛素治疗的患者在术后胰岛素用量明显减少，绝大部分患者可以在术后六周暂停胰岛素使用。此外，还有研究发现减肥手术后的糖尿病控制效果是长期有效的[23-24]。减肥手术后的糖尿病缓解不仅与术后的体重减轻有关，还有术后一系列肠道内分泌激素改变有关[25]。另外，大量研究表明减肥手术对糖尿病还有预防作用。在一项纵向研究显示LAGB能大大改善肥胖者的胰岛素抵抗和代谢综合征情况[26-27]。Long等报道术前血糖偏高的患者接受RYGB手术后，患二型糖尿病的风险降低30倍[28]。同时术后代谢综合征发生率也明显降低。而接受BPD手术的患者，术后6月胰岛素水平达到正常，术后24月超过正常水平[29]。

4.3   心血管疾病 70%以上肥胖者存在高脂血症，其特征是空腹甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）增加及高密度脂蛋白（HDL）减少，这一变化大大增加了冠心病发病风险。减肥手术之后，血脂代谢异常得到实质性改善，并且这种效果可以保持至少5-10年[25, 30]。这些血脂代谢改善不仅与手术后的体重减轻有关，还与术后的胰岛素抵抗改善有关。同样，减肥手术以后，高血压以及心功能也能得到显著改善[4, 14, 20, 23]。因为这个改变，减肥手术后的冠心病、心源性休克、周围血管疾病风险明显降低。心血管事件以及心肌梗塞相关的死亡率也大大降低。

4.4  呼吸系统疾病 肥胖会给呼吸系统带来极大的负担，造成呼吸睡眠暂停综合征（Sleep apnea）、肥胖相关通气不足综合征（Obesity-hypoventilation syndrome, OHS）及哮喘等。呼吸睡眠暂停综合征在减肥手术后往往能够完全治愈或者部分缓解[4, 31]。OHS主要表现为低氧血症及高碳酸血症。如合并呼吸睡眠暂停则合称为匹克威克综合征（Pickwickian syndrome）。OHS的发生与腹内压增高，膈肌上抬，胸壁顺应性下降有关。慢性低氧血症会引起肺血管重构，导致肺动脉高压，甚至心衰。减肥手术带来的体重减轻能明显缓解OHS症状，改善肺功能。肥胖病人的哮喘也会随着术后GERD的缓解而缓解。

4.5   消化系统疾病 胃食管反流性疾病（Gastroesophageal reflux disease, GERD）以及非酒精性脂肪肝（Nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD）是肥胖者所面临的较主要的消化道问题。RYGB术后，由于能够返流入食管的胃酸及胆汁明显减少，因此GERD症状得到明显缓解[23]。许多研究证明RYGB术后Berrett食管完全治愈[32]。这种改善同样见于单纯胃限容手术。不管是胃分流手术还是单纯限容手术所造成的体重减轻都能明显降低腹内压，这是GERD得到缓解的原因。NAFLD存在于84%的病态肥胖者中，其中20%的患者还存在炎症，8%的患者甚至出现了纤维化。减肥手术后的减重能缓解或治愈这些肝脏疾病[33]。

4.6   其他疾病 如多囊卵巢综合症、心理疾病、骨关节病都能在减肥手术之后得到不同程度的缓解和治疗。

5.        小结

通过外科手术来治疗肥胖以及相关并发疾病已经成为全球治疗病态肥胖症的主要方式。长期的实验以及临床实践已经证明手术方式是一种长期有效治疗方式。虽然手术可能存在一定的风险，但是随着技术的发展和经验的累积，这种风险已经降到了很低。而手术的长期利益而言，它无疑是一种安全、经济、有效的治疗方式。手术在减轻体重的同时，治疗或缓解了肥胖并发疾病，使得肥胖相关疾病的长期死亡率大大降低。并且减少了肥胖患者的就诊率和药物及其他医疗支出，不论是对患者本人还是对社会都是有极大裨益的。目前，减肥手术的技术已经发展的较为成熟，对于肥胖以及相关疾病的缓解也是比较明确的。但是就机理而言还是有待进一步研究的。同时，减肥手术在中国国内发展尚处于起步阶段，仍然需要进一步发展。

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