甲状腺肿物出现钙化之良恶性判别（2）

04

环状钙化

环状钙化常指平行于结节边缘连续或不连续的曲线状结构，曲线长度总和≥结节周长的1/2～2/3。超声检查中，环状钙化壁的厚、薄对其性质的判断具有重要作用：对于薄壁环状钙化，声波常可通过薄壁对钙化环内部回声进行显示，而对于厚壁环状钙化，声波常无法穿过厚壁，从而形成后方声衰，即超声仅能通过钙化前缘提供的信息对其性质进行判断，可想而知，其价值明显受限。

环状钙化的常见超声参数包括钙化是否中断、环内部回声、壁的厚度及钙化周围低回声晕等[7，24-25]，其中钙化中断对恶性病变的诊断价值已经得到部分学者的认可，敏感性和特异性分别为76.3%~84.4%和47.4%~64.7%[7,24]，其发生机制为恶性肿瘤组织对钙化环的破坏而引起中断，目前文献中尚无关于钙化中断的定义，如果无论钙化环大小，出现任何一处不连即可判断为中断，据笔者经验，实际工作中绝大部分环形钙化均属于中断范畴，此征象对环状钙化良、恶性判断的价值就明显降低，故笔者提出用长弧形钙化和短弧形钙化来判断环形钙化的良、恶性，前者指最长钙化≥2mm，或长度≥1/4环，用此标准诊断良性病变，其敏感性和特异性分别为77.6%和90%[26]；而环内部回声、壁的厚度及钙化周围低回声晕均存在一定的局限性而受到质疑，如环内部回声及壁的厚度仅适用于薄壁环状钙化，钙化环周围薄层低回声晕易受主观因素影响而得出不同结果。

与超声比较，CT无声衰限制，能完整显示钙化环的大小、形态及内部结构，并可通过比较钙化与甲状腺组织之间平扫和增强间的密度差异，对其性质进行判断，如增强后环状钙化内部或边缘较平扫清晰及环内强化程度高于甲状腺提示良性病变（图4），前者机制为良性结节的环内或周围纤维成份、梗死、胆固醇结晶沉着及玻璃样变性等因素，均可引起环内或周围毛细血管床减少，与甲状腺组织间的血管床差异扩大，增强CT上表现为边界较平扫清晰，后者机制为细胞或小滤泡成分增多时，这些成分所占毛细血管床少于正常甲状腺滤泡，增强CT表现为高强化，二者联合对良性病变诊断的敏感性和特异性分别为77.2%~77.6%和65%~83.3%，与超声比较，敏感性相仿，特异性不足；增强后钙化内部或周围较平扫模糊提示恶性病变（图5），以甲状腺乳头状癌为例，其内纤维及细胞成分多丰富，而梗死、胆固醇结晶沉着及玻璃样变性相对较少见，增强CT表现为环状钙化周围或内部较平扫模糊或一致[8]。甲状腺弥漫性病变，如桥本氏甲状腺炎等，可以引起甲状腺平扫密度及强化程度均减低，增强前后甲状腺组织与病变之间的密度差异均缩小，二者之间的密度差异不能够反应钙化环内部真实的组织结构，故此种方法不适用于合并弥漫性病变患者。

图4 甲状腺右侧叶结节性甲状腺肿。A CT平扫示甲状腺右侧叶环状钙化，环内见软组织密度影（箭），密度低于周围甲状腺组织，二者之间的密度差约20Hu；B CT增强示环状钙化内部强化不明显，而周围甲状腺组织明显强化，二者之间的密度差约100Hu，与平扫对照，环内软组织轮廓显示更清晰（箭）。

图5 甲状腺左侧叶滤泡细胞癌。A CT平扫示甲状腺左侧叶环状钙化，内部见软组织密度影（箭），平扫密度明显低于周围甲状腺组织，二者之间密度差约为45Hu；B CT增强示环内软组织强化较明显，但低于周围甲状腺组织（箭），二者之间密度差约为25Hu，与平扫对照，环内软组织轮廓显示模糊。

超声长弧形钙化联合增强后环状钙化内部或边缘较平扫清晰或环内强化程度高于甲状腺对良性病变进行判断，其敏感性和特异性分别为39.3%和100%，由此可见，虽然超声与CT联合时诊断良性病变的敏感性有所降低，但特异度达100%，提示二者联合对良性钙化具有确诊价值，对减少不必要的手术创伤具有重要意义。

05

孤立性粗钙化

孤立性粗钙化是指周围无软组织肿块的粗钙化。部分较大的孤立性粗钙化，超声上仅表现为伴有后方显著声衰的弧形强回声，对其性质进行判断时，仅能以弧形强回声提供的信息为基础，故价值有限，目前尚无这方面的大样本报道。笔者借鉴环状钙化的超声表现，以钙化中断作为诊断恶性的超声征象，其敏感性和特异性分别为66.7%和76.7%[27]，虽然具有较高敏感性，但特异度明显不足，提示不能依靠超声对孤立性粗钙化进行判断。

因周围无软组织肿块，增强CT对于孤立性粗钙化没有优势，仅能依靠平扫对其性质进行判断。笔者的既往研究显示[27-28]，钙化周围伪影有助于良性病变的诊断（图6），其敏感性和特异性分别为70.4%~80.7%和81.7%~87.5%。钙化伪影产生机制是射线硬化效应和部分容积效应[29]，前者是X线穿过高密度的孤立性钙化结节后发生衰减，导致对应的投影数据缺失，周围组织信息丧失而产生钙化伪影，典型的硬化伪影表现为“杯状”，中间黑，边缘白，后者是同一层扫描中包含孤立性钙化和甲状腺组织时，所测值是这两种物质的平均密度，而不能反映出单纯孤立性钙化结节或甲状腺密度。不难理解，钙化越密实、连续，其周围伪影越显著，而越间断、松散，其伪影越不明显。笔者前期良、恶性孤立性粗钙化组织学对比研究显示，恶性粗钙化多以间断且松散的小斑状、沙粒状、分隔状为主，钙化间见恶性肿瘤细胞的浸润，而良性粗钙化或骨化多以连续且密实的板状、块状、条状、弧状及结节状为主。由此可见，孤立性粗钙化伪影的产生与组织学具有非常好的对应关系。

图6 甲状腺右侧叶结节性甲状腺肿。CT平扫示甲状腺右侧叶类圆形钙化灶，周围见中间黑（黑箭）、边缘白（白箭）的“杯口状”伪影。甲状腺右侧叶后方另见一枚结节性甲状腺肿钙化结节。

超声钙化中断联合CT平扫钙化无伪影对孤立性恶性粗钙化结节诊断的敏感度和特异度分别为44.4%和95%，超声钙化连续和CT平扫钙化周围伪影联合对良性孤立性粗钙化结节诊断的敏感度和特异度分别为63.3%和92.6%，由此可见，超声与CT征象联合同样显著提高了良、恶性孤立性粗钙化结节的辨别能力，值得推广应用。

总之，微钙化、增强CT粗钙化周围低密度区消失和环状钙化内部或周围边界较平扫模糊、短弧形钙化、超声检查孤立性粗钙化前缘中断和CT平扫钙化周围无伪影有助于恶性结节的诊断，而长弧形钙化、增强CT粗钙化周围出现低强化晕和环状钙化内部或周围较平扫清晰或强化程度高于甲状腺、超声检查孤立性钙化前缘连续和CT平扫钙化周围出现伪影有助于良性病变的诊断。超声和CT在钙化性病变的诊断中各具优势，二者取长补短可提高钙化性病变诊断的特异度，从而减少误诊的发生。