绝经期泌尿生殖系综合征的难治性症状的治疗

绝经期泌尿生殖系综合征（genitourinary syndrome of menopause, GSM）是绝经期女性低雌激素状态造成的外阴阴道和膀胱-尿道改变。包含一系列与雌激素和其他性类固醇激素水平减少相关的症状和体征，包括大阴唇/小阴唇、阴蒂、阴道前庭/阴道口、阴道、尿道和膀胱的改变。其症状可能包括但不局限于：生殖道症状（干涩、烧灼感和刺激感）；性行为方面的症状（缺乏阴道润滑作用、性交不适或疼痛，以及性功能受损）；泌尿道症状（尿急、排尿困难和复发性泌尿道感染）。

由于GSM可导致一系列不良结局，长期治疗对多数患者很有必要，治疗不仅可缓解症状，还可预防可能发生的性功能障碍、性交后出血及反复泌尿道感染等更麻烦的问题。那么，都有哪些方法可以用于绝经期泌尿生殖系综合征（GSM）的治疗呢？

 五、激素难治性症状的治疗 

目前已证实对GSM的症状使用雌激素治疗有效，所以治疗失败时需评估有无其他病因。进一步评估前应先确认患者是否依从治疗。除了与患者回顾治疗计划外，还可以通过阴道成熟指数和pH来评估激素治疗效果是否充分。

1、评估其他病因

外阴阴道疼痛、性交痛、尿失禁、排尿困难或尿频都与GSM有关，也可能与外阴痛、盆底功能障碍或膀胱疼痛综合征有关。应评估患者有无这些疾病，并采取相应治疗。临床上常见GSM伴外阴痛引起持续性外阴阴道不适和/或性交痛。医生可能不会在初始评估中考虑到外阴痛，但外阴痛可能会在萎缩缓解后持续存在。

2、盆腔理疗许多盆腔疼痛综合征的治疗都包括盆腔理疗，其也可用于治疗尿失禁和盆腔器官脱垂。其他疗法效果不佳或有激素治疗禁忌证的GSM女性应转给盆腔理疗师，以便评估和治疗。

3、阴道扩张器盆腔理疗中会使用阴道扩张器，该法可能对因疼痛而拒绝性交的女性尤其有效，因为阴道扩张器有一系列型号，开始时可使用比较细的产品。对阴道口狭窄或阴道缩短/狭窄的女性可采取阴道扩张器。GSM患者有雌激素治疗禁忌证且保湿剂/润滑剂治疗无效时，阴道扩张器可能也有所帮助。一些数据表明，阴道扩张器可以改善阴道功能。

 六、其他特殊情况 

1、无症状女性

无症状的阴道萎缩患者有时也需要治疗，包括：

（1）在外阴阴道手术前：进行全身或阴道局部雌激素治疗，以尽量识别组织界面并促进伤口愈合。有关该方案的数据很少，是否采取这种做法取决于外科医生的偏好。

（2）盆腔器官脱垂或尿失禁：一些医生使用雌激素治疗症状性盆腔器官脱垂或尿失禁的女性，但该做法的获益尚不明确。但在上述疾病的治疗中使用子宫托时，雌激素治疗有利于预防子宫托引起的阴道擦伤。

（3）当前无性生活但准备开展性生活的绝经期女性：若患者从未有过阴道性交或已经有一段时间无性生活，但准备开始/恢复阴道性交，那就可能会询问如何才能确保性交令人愉悦。如果盆腔检查发现明显的阴道萎缩，且插入阴道窥器或手指都会引起疼痛，那就应在患者开始阴道性交之前治疗。

2、有严重解剖结构改变的女性雌激素过低可能使外阴和阴道发生中至重度解剖结构改变，包括大阴唇粘连、阴道口缩窄、阴道缩短或狭窄，以及阴道穹隆改变（子宫颈与阴道齐平，阴道穹窿部消失）。如果在检查时有异常发现，那就应仔细检查有无提示外阴阴道皮肤病或恶性肿瘤的病变，它们也有可能改变解剖结构。应询问患者有无绝经后出血，并酌情评估。若检查时发现严重萎缩性改变，那就应立刻询问症状情况和患者的治疗目标。如果患者无症状且认为不需要纠正，那就无需治疗，除非排尿受阻。 

（1）阴唇粘连：阴唇粘连患者存在症状或希望恢复阴道性交时，一线治疗方式是使用阴道雌激素乳膏4-6周（采用常用方案，即每日用药、持续2周，此后一周2次）。应指导患者将阴道雌激素乳膏涂抹于阴唇粘连区域，并用手指轻按该处。无法通过手指轻按分开粘连时可以选择手术。 

（2）阴道狭窄或缩短：患者存在有症状的阴道口缩窄和/或阴道缩短或狭窄时，一线治疗方法是阴道雌激素治疗和使用阴道扩张器（尺寸逐渐增大）；也可以使用渐进式阴道扩张器（如Milli）。可将雌激素乳膏涂在阴道扩张器上。若治疗4-6周后无改善，那就应与患者讨论手术。

3、有乳腺癌或其他雌激素禁忌证的女性乳腺癌患者常见阴道萎缩症状，尤其是接受内分泌治疗（芳香酶抑制剂或他莫昔芬）的患者。与所有患者一样，有GSM症状的乳腺癌女性应采用非激素疗法作为一线治疗。若患者的非激素治疗失败、复发风险低且未在使用芳香酶抑制剂，那也可以选择低剂量雌激素或普拉睾酮作为二线治疗；正在使用他莫昔芬的女性可能也适合这类治疗。在开始阴道雌激素或普拉睾酮治疗之前，必须和患者的肿瘤医生会诊，并向患者充分说明潜在风险。 

GSM症状在乳腺癌存活者中非常普遍。例如一项纳入97例乳腺癌女性的研究报道，58%的芳香酶抑制剂使用者存在中或重度阴道萎缩症状，该比例在莫昔芬使用者中为32%。应注意的是，在绝经前女性中，他莫昔芬对阴道有抗雌激素作用。在绝经后女性中，他莫昔芬对阴道有弱雌激素作用，但某些进行他莫昔芬治疗的女性仍存在泌尿生殖道萎缩症状。

尚未发现低剂量阴道雌激素治疗会增加乳腺癌复发风险，但相关数据仅来自一项研究。一项前瞻性队列研究发现，阴道雌激素治疗未增加乳腺癌复发风险。其纳入了1472例乳腺癌女性，其中69例接受了平均时间为1年（0.1-5年）的阴道雌激素治疗。该研究未报道不同分期或不同激素受体状态乳腺癌的复发率。

建议芳香酶抑制剂使用者不要使用阴道雌激素、DHEA或睾酮治疗。这是因为芳香酶抑制剂治疗的目标是最大程度降低血清雌激素水平，而上述药物可轻微增加该指标，不过相关数据有限。同时使用芳香酶抑制剂可能会减弱DHEA的效果，因为普拉睾酮的作用机制包括通过雄激素局部芳香化反应生成雌激素。有假说认为睾酮治疗不会增加血清雌激素水平，因此阴道睾酮治疗乳腺癌女性成为了研究热点，特别是正在使用芳香酶抑制剂的女性。但一项随机试验发现，使用者的血清雌二醇水平增加。

患者在接受他莫昔芬治疗且存在阴道萎缩症状时，可以使用低剂量阴道雌激素或普拉睾酮。此时他莫昔芬的全身性抗雌激素作用很可能会拮抗少量被吸收的雌激素，以及循环中的血清雌激素增加。有人提出用其他药物治疗乳腺癌存活者的GSM。有人提议雌三醇比雌二醇更适用于乳腺癌女性，因为其代谢清除更快。毛果芸香碱是治疗干燥综合征的胆碱能激动剂，一项纳入201例女性的随机试验评估了其对乳腺癌女性阴道干燥的作用，但发现其和安慰剂相比未能改善阴道干涩症状。