血管性「阳痿」检查及手术治疗方式选择

「阳痿」是中医的称呼，西医叫做“勃起功能障碍”，简称ED，血管性「阳痿」属于器质性ED的一种，它是由于阴茎的血管系统（包括动脉和静脉）发生病变后引致阴茎勃起时动脉供血不足或静脉闭塞不能。因此，血管性「阳痿」手术治疗方式可以分为以下两类：

一、阴茎动脉阻塞性ED的手术治疗

血管重建术治疗ED的原理是在堵塞或狭窄的髂腹下动脉和阴茎海绵体动脉床之间建立动脉旁路，提高阴茎海绵体内动脉灌流压和血流量，以达到治疗ED目的。但是在施行血管重建术之前，必须通过细致的血液动力学检查来判定其病因，从而选择适当的手术方式。

1、术前血流动力学检查

开检查顺序的原则：简单到复杂，无创到有创。临床筛选动脉阻塞性ED患者的诊断流程如下：

第一步，门诊——‘阴茎海绵体注射血管活性药物（ICI）试验’：第一次检查时应使用较大剂量的血管扩张剂（如20ug PGE1或0.5ml三联混合试剂，即罂粟碱30mg/ml +酚妥拉明0.5mg/ml + PGE1 10ug/ml）。

注意事项：如患者获得满意勃起，患者应留在门诊观察，直到其阴茎疲软，才能走，这主要是为了避免发生阴茎勃起时间过长的并发症；如果患者没有达到完全勃起，可以重复注射相同剂量血管扩张剂。

结果评估：如患者能够获得完全勃起，那么该患者很可能没有严重的血管性疾病，用药物治疗即可获得较满意的效果；如患者对较大剂量的血管扩张剂都没有什么反应，那么该患者很可能患有动脉阻塞性疾病或静脉闭合功能不全性疾病；心理性ED患者在检查时的产生紧张或焦虑的情绪也可能使患者对这种检查无反应，在门诊或家中用手淫方法刺激阴茎勃起或重复此检查可排除大部分的心理性ED患者，但不能排除所有心理性ED患者。

第二步，对于ICI检查无反应的患者，使用‘彩色多普勒血流显像（CDFI）’检查阴茎动脉：

CDFI是检查阴茎内动脉情况的最准确的非侵入性的检查方法。对于此前作ICI试验失败的ED患者，应注射最大剂量的血管扩张剂后作CDFI检查。检查的项目包括阴茎瘢痕、斑块和异常的动脉血供。

检查指标：阴茎海绵体加压灌注造影和收缩期最大血流速度（PSV）是检测动脉血流的两个最佳指标。一般正常男性海绵体动脉的PSV > 35cm/s，PSV > 25cm/s被视为动脉血供正常，而PSV<25cm/s则认为存在海绵体动脉阻塞。同时，因为异常的阴茎动脉血管常常导致CDFI检查产生不准确的结果，所以也存在假阳性的问题。

第三步，确实存在动脉阻塞问题准备手术治疗，有必要做‘阴部动脉造影’：

选择性阴茎动脉造影目的是为了对发生阻塞性病变的动脉血管进行定位和定性，同时也可以获得阴茎动脉血管和用于外科重建的可能供体和受体血管的粗略全貌。动脉造影采用Seldinger技术的标准方式，经右侧股动脉插管。阴茎动脉阻塞的部位、阻塞程度和远端血管分流情况决定血管重建手术是否可行，并决定使用那一种手术方式。

2、手术适应证

（1）动脉血管重建术要求ED患者年龄<50岁、无吸烟史；

（2）阴茎终末器官性疾病伴有血管危险因素如老年、严重糖尿病、高脂血症、严重吸烟或其他弥漫性海绵体病变的ED患者，不适宜做血管重建术。

（3）由骨盆或阴部外伤引起的动脉性阻塞ED，位于骨盆内的髂内动脉、阴部内动脉、阴茎背动脉和海绵体动脉可被损伤，即使是钝伤，损伤部位的血管内皮也会受损，引起急性或慢性动脉阻塞性病理变化，但常无全身性动脉硬化症、无内分泌性及神经性因素的动脉性勃起障碍，无静脉闭合功能不全性疾病，容易通过选择性阴部内动脉造影来确定动脉阻塞部位，可达到较好的治疗效果。

（4）年轻的动脉性ED患者多为原发性ED，而且年轻人对影响勃起组织功能的全身性危险因素较少，容易通过选择性阴部内动脉造影来确定动脉阻塞部位，可达到较好的治疗效果。

3、手术治疗：血管重建术

阴茎血管重建术的目的是通过动脉旁路途径或静脉动脉化途径将阴茎动脉血供异常造成的血流量减少提高到较高水平，以满足阴茎完全勃起的需要。一般根据选择性动脉造影采用的手术方式如下：①双侧阴茎动脉总干阻塞，选用腹壁下动脉和阴茎背动脉吻合。②双侧背动脉、海绵体动脉阻塞，选用腹壁下动脉和背深静脉吻合。③一侧阴茎动脉总干和对侧背动脉及海绵体动脉阻塞，选择一侧腹壁下动脉和背深静脉侧侧吻合，同时和无阻塞病变侧的背动脉端端吻合。临床最常用的手术方式是将腹壁下动脉与阴茎背动脉吻合。以下就临床最常用的腹壁下动脉——阴茎背动脉吻合术作及其它3种具有代表性的手术方法进行介绍。

3.1腹壁下动脉：阴茎背动脉吻合术

【术前准备】：术前一天患者沐浴、备皮、灌肠。手术当天禁饮食。术前当天常规使用抗生素预防感染。

【麻醉方法】：阴茎动脉血管重建手术主要在脐水平以下的下腹部和会阴部进行，因此手术可采用气管插管全身麻醉，也可选择硬脊膜外腔麻醉或腰椎麻醉。

【手术体位】：患者取仰卧位。

【手术步骤】：忽略。

【术后注意事项】：在动脉血管吻合完成后立即快速静脉推注100ml的40%低分子量右旋糖酐，并在随后5天内保持20ml/h的速度静脉滴注。患者应每天口服1片阿斯匹林。因肝素和右旋糖酐联合使用副作用太大，术后不必使用肝素。患者术后应避免吸烟和进食含有血管收缩剂的食物。术后7天伤口拆线，6周禁止性生活。

3.2腹壁下动脉：海绵体动脉吻合术

3.3背深静脉动脉化手术

这种手术主要适用于单纯阴茎静脉闭合功能不全ED、单纯动脉性ED和上述两种机制联合缺陷的ED患者，但手术成功率有限。此手术原理是通过阻断阴茎背深静脉的回流而增加海绵体内血流量，使动脉血流入和静脉血流出之间的平衡发生改变，可以显著增加海绵体的充血量。

【术后处理】：术后处理与前面所述的动脉旁路手术相同。

【术后并发症】：此手术一个主要的并发症是阴茎头充血，原因是过多的血流通过众多动脉化的伴行静脉流入阴茎头，术后早期即可出现阴茎头供血过多的情况，可持续到术后晚期，此为阴茎背深静脉动脉化手术后的独有的并发症，其发生率为7%～13%。严重者如得不到及时减压处理，会导致阴茎头缺血坏死。术后应加强观察患者阴茎头色泽、张力和血供状况，手术时应尽量结扎阴茎背深静脉远端可预防该并发症的发生。

【并发症处理】：并发症发生后的治疗手段主要是结扎动脉化的背深静脉段与阴茎头之间的伴行静脉。术中CDFI检查有助于确定这些动脉化的伴行静脉。应仔细保护背动脉以防止阴茎头受到缺血性损害。如果做完背深静脉动脉化手术后患者仍无法恢复性交能力，却出现阴茎头充血，则可将腹壁下动脉在吻合口近端结扎。

4、手术效果评价

与其他ED治疗方法相比，血管外科手术则是从根本上治疗ED最有潜力的方法，手术成功率从低于50%到高达90%不等，主要是因为所选择的患者、选用的手术方式和术后随访日期的长短不同，但这些手术的远期成功率仍然远低于起初的期望值，其中一个主要原因是对勃起生理机制理解的不足和术前血流动力学评估方案的缺陷而导致误诊，从而采用不适当的手术方案。

其次，许多动脉阻塞性ED患者合并有静脉闭合功能不全或海绵窦纤维化，因而尽管手术后有大量的动脉血流入海绵体内，但由于上述病变仍然阻止海绵体正常勃起，不起作用。

二、阴茎静脉泄漏性ED的外科治疗

阴茎静脉泄漏按发病原因可分为5种：

（1）第一型：先天性阴茎静脉过粗或过多，常为原发性ED；

（2）第二型：白膜薄弱引起的闭合功能不全，常见于老年性ED；

（3）第三型：海绵体病变包括阴茎硬结症（Peyronine’ s syndrome）、外伤性斑痕及阴茎海绵体萎缩、变形，常见于严重的糖尿病和动脉硬化患者；

（4）第四型：神经传导递质功能失调而引起的海绵体松弛障碍，常见于神经性ED和重度吸烟者；

（5）第五型：阴茎海绵体与尿道海绵体之间有异常交通支，常见于先天性畸型或由于阴茎持续勃起而做分流手术者。

但是在血管性ED患者中，动静脉混合性的占50%，而单纯为静脉性只占10%。第一型和第五型为静脉手术适应证，而第二、三型效果较差，第四型为手术禁忌证。

1、术前血流动力学诊断

完整的病史和系统的体检有助于确诊静脉泄漏性ED，患者主诉阴茎完全不能勃起、勃起硬度下降或在性交时阴茎快速疲软。在选择作静脉外科手术的ED患者时，必须排除那些由于药物、心血管疾病、糖尿病、心理性疾病和吸烟所致的ED患者。阴茎外伤、Peyronie,s病、阴茎异常勃起后行血管分流手术治疗以及尿道狭窄后行尿道内切开等因素均可导致海绵体筋膜的静脉闭合功能的缺陷。

首先用来筛选静脉性ED的诊断工具是彩色多普勒血流显像（CDFI）。CDFI能够同时评估阴茎动脉血流、静脉闭合和ICI后勃起反应等情况。静脉性ED患者可能有正常的动脉血流入（PSV>30cm/s），在注射血管扩张剂后可持续15～20min，舒张末期的血流速度EDV>3cm/s。

阴茎海绵体注射血管活性药物（ICI）试验后10min内阴茎获得完全勃起，而且能够持续30min以上者，则可排除静脉泄漏。另外，阴茎背深静脉舒张末期的血流速度EDV>5cm/s时，表示阴茎背深静脉闭合不全。

2、治疗方案

（1）药物治疗

经CDFI检查诊断为轻度或中度静脉闭塞性疾病的ED患者，口服PDE5抑制剂如西地那非、他达拉非、伐地那非等可有较好的疗效。

（2）手术治疗

如果其他治疗方法失败，且患者愿意接受，可考虑行静脉结扎手术，那么需再做进一步检查。

2.1海绵体造影（DICC）

对于诊断静脉泄漏性ED和寻找漏点位置能够起到确诊作用。

ICI后，如果灌注生理盐水的速度>30ml/min才能维持海绵体内压 >90mmHg的勃起硬度，即表明患者存在静脉闭合功能不全；若生理盐水的流速在15～30ml/min才能维持，则是诊断静脉泄漏的临界值；若流速 >65ml/min才能维持则表明有严重的静脉泄漏，此种情况下行静脉外科结扎手术效果最差。在维持海绵体灌注速度的同时，加入血管造影剂后，再行阴茎和骨盆X线正位片和斜位片，如果海绵体造影显示大块造影剂泄漏征象，则此患者做静脉结扎手术的成功率非常低。如果海绵体造影显示造影剂回流到一个确定系统，则此患者行静脉结扎手术的效果通常较好。

2.2手术适应证

对于拟行阴茎静脉结扎术治疗的静脉闭合功能不全ED患者必须符合以下条件：

2.2.1病史：①患者在性刺激时阴茎有短时间勃起或充血肿大或夜间阴茎勃起明显减少等症状；②无心血管疾病、糖尿病或心理性疾病；③在术前至少6个月无吸烟史；④年龄﹤65岁；⑤无外科手术禁忌症；⑥ICI不能维持阴茎勃起。

2.2.2血流动力学诊断试验：①CDFI检查发现有静脉泄漏存在和阴茎动脉血流入量正常；②通过海绵体药物灌注测压发现海绵体静脉闭合功能障碍；③海绵体造影发现存在能够以外科手术治疗的静脉泄漏及其具体位置。

2.2.3患者意愿：在向患者详细讲述各种治疗方案，如阴茎假体植入、真空泵负压吸引等，及告之手术的预期成功率和并发症后，患者仍然选择接受静脉外科手术治疗。

2.3阴茎静脉阻断术

阴茎静脉漏的手术分为两类：①静脉阻断术，选择病变异常静脉结扎或切除；②背深静脉动脉化手术（见前文）。阴茎静脉漏的患者中，单纯背深静脉漏者仅10%，绝大多数几种静脉漏同时存在。对于前者采用选择性静脉结扎手术效果较好，对于后者则效果较差，需采用其他疗法。现将静脉阻断的方法进行介绍。

2.3.2阴茎背深静脉结扎术

2.3.3其他静脉手术方法：海绵体脚静脉结扎术、尿道海绵体–阴茎头剥离术、阴茎背深静脉结扎并栓塞法、经导管阴茎静脉栓塞术/硬化闭塞术

2.4术后并发症

阴茎静脉手术的术后并发症可分为术后早期和晚期两大类：

（1）术后早期并发症常见阴茎和阴囊皮肤青紫、阴茎水肿，多系静脉被结扎后影响血液回流所致，一般于术后2～3周自行消失，使用弹力纱布和切口闭式引流后，阴茎水肿的发生率明显下降。若术后出现大的血肿则需重新打开切口止血；阴茎夜间痛性勃起多在术后24～48h出现，在1周内可自行消失；伤口感染较少见。

（2）常见的远期并发症是阴茎缩短，这大约会在20%的术后患者中发生。但阴茎缩短所丧失的长度多数情况并不影响性交；阴茎头和阴茎皮肤感觉减退或感觉迟钝也是术后一个常见的并发症，有时可能导致性欲下降。大多数患者在术后7～9个月可完全恢复阴茎感觉功能；切口癍痕收缩导致阴茎收缩变形或阴茎弯曲是一种比较少见的并发症，此时需作阴茎皮肤“Z”字成形术或作整形外科手术切除癍痕组织；术后因海绵体血液回流过度减少而致阴茎异常勃起的并发症非常少见，此时需作行海绵体分流术治疗。

2.5手术效果评价

手术成功的标准为具有维持自然勃起的能力，对性交感到满意。以此标准衡量，术后早期成功率为40%～60%。由于还有相当一部分患者在术后利用ICI能够获得满意勃起，因此术后症状有改善和手术成功的总的有效率则为60%～70%。

手术失败常发生在术后2年内，由此表明该手术仅能给患者带来短期治疗效果。许多患者最终需要再次做阴茎静脉结扎手术或行阴茎假体植入术。

总而言之，符合上述严格手术标准的患者是很少的，但对于那些因保守治疗方法失败而又不愿意接受阴茎假体植入术的ED患者而言，阴茎静脉结扎手术则不失为一种较为合理的治疗方案。

2.6阴茎假体植入术

这个手术本身因为价格、技术等限制，难度比较大，详细内容可参考我的科普文章，这里不做赘述。

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