ERCP（经十二指肠镜）途径及PTCD途径治疗梗阻性黄疸

ERCP（经十二指肠镜）途径及PTCD途径治疗梗阻性黄疸常见困惑问题解答（问题不断丰富中）

1 ERCP途径治疗梗阻性黄疸的常规方法（手术过程）北京大学第三医院介入血管外科王昌明

ERCP 是经过十二指肠镜进行的，十二指肠镜如一根纤维软管，局部表面麻醉后，经口腔送入胃及十二脂肠。在操作过程中，病人处理清醒状态，镜子送入过程中，会有一些不适反应，如恶心，呕吐等。十二指肠镜至十二指肠后，寻找十二指肠乳头位置，此为胆管于肠管的最终出口。一般经乳关逆行插管造影，即可对胆道情况进行观察，判断梗阻部位。对于可以处理的梗阻，必须先放置导丝通过狭窄处，此为关键一步。导丝通过后，可以进行支架置入等操作，辅助胆道引流。

2 PTCD途径治疗梗阻性黄疸的常规方法（手术过程）

PTCD的手术入路是左季肋部，穿刺针经过皮肤及少量肝实质直接到达肝内胆管（有别于ERCP先进行胆管末端，即逆行操作），是顺行操作。穿刺针到位后，导丝引入鞘管，借造影剂对整个胆道系统进行观察，查找梗阻部位及原因。对于梗阻处，先行导丝通过，随后可以进行局部扩张，最终放置引流管或支架缓解梗阻，实现胆汁到十二指肠的通畅引流，缓解梗阻性黄疸。

3 相比PTCD，ERCP途径治疗梗阻性黄疸的主要优点是什么？

一，      ERCP经人体自然腔道（口腔及胃肠道）完成操作，相比PTCD，避免了部分有创操作过程，可以减少出血等并发症；

二，      ERCP在操作过程中，可以实现对十二指肠乳头的间接观察并可以进行组织学检查（活检），对胆总管末端梗阻引起的部分梗阻性黄疸有确诊价值；但对于非十二指肠乳头附近病变，同样无法进行确切诊断；

三，      对于因胆总管结石引起的梗阻性黄疸，ERCP可以经十二指肠乳头进行取石，在减黄的同时，去除病因；

四，      理论上，经ERCP途径，可以行胆道双侧、多支胆管引流，而不明显增加创伤。对于如肝门部胆管狭窄（肿瘤或非肿瘤）引起的左、右侧多支胆管梗阻，可以一次或经多次治疗实现多个梗阻胆管引流，更好、更快地降低胆红素水平。但这个操作对术者技术有较高的要求，成功率因人而异。

4 相比ERCP，PTCD治疗梗阻性黄疸的主要优点是什么？

一，      PTCD经右季部肋间组织及少部分肝实质直接穿刺肝内胆管，相比ERCP，操作路径明显缩短（PTCD操作路径仅20至30厘米，而ERCP常用内镜长度均在100厘米以上），大大减少了操作难度，提高了操作成功率；

二，      对于较坚韧梗阻（如胆管癌）引起的梗阻性黄疸，得益于简短的操作路径及平顺的角度，PTCD对梗阻段的通过能力大大优于ERCP途径，对于此部分患者的治疗成功率大大高于ERCP；

三，      在胆管系统疾病的诊断方面，得益于简短的路径及明显优于ERCP的影像设备，PTCD途径在诊断方面有极优秀的成像质量及准确的定位能力；准确的诊断是治疗的最终保证；

四，      PTCD不受胆管手术影响（如胆肠吻合术等），而本部分患者因肠管、胆道相对关系发生变化，ERCP治疗将十分困难；此部分患者若胆道发生梗阻，PTCD可能是唯一的选择；

五，      得益于简短的路径及方便的入路，以及丰富的介入治疗器械，经PTCD途径的治疗手段非常丰富，如球囊扩张术，复杂支架置入术（如Y形），取石术，活检术等；

六，      PTCD经首次手术建立路径后，在后续治疗中，患者几乎没有任何不适感，完全有别于ERCP途径每次治疗相同的痛苦感受；

七，      对于支架置入术，得益于优秀的影像引导，经PTCD途径较ERCP途径有更精准的定位，从而保证支架置入术后减黄的效果；而且对于复杂病变，PTCD途径可以行复杂形状支架置入术（如经单侧入路Y形双侧引流等）；

八，      十二指肠乳头对于保证胆道与肠管的相对隔离有重要作用，其功能破坏后，因胆汁返流会致患者反复发热等不适。ERCP途径经常需要对十二指肠乳头进行切开等操作，对其括约肌功能会造成永久损伤。PTCD途径治疗不必对十二脂肠乳头进行有创操作，对其功能不会有不利影响；对于一般的置管引流，使用新型特殊技术，可以将引流管留置于胆总管末端而不经过十二指肠乳头（如我科的Y形引流管放置技术），基本可以杜绝胆汁返流的发生。

九，      对于一般的常用胆道引流管，PTCD途径有非常丰富的产品线可供选择，引流管的口径多样，引流管柔韧性，通畅率等大大优于ERCP途径常用的内涵管（支架管）。