返流性肾脏病行肾移植一例

                    [1]韩国林 武阳 孟伟 王颜斌    热娜 阿拉法特 常帅
材料与方法
1、临床资料
    患者，男，26岁，未婚，因“发现肾功异常一年余”于2003-09-04入院。缘于2002年6月无诱因出现肉眼血尿，伴恶心、呕吐、腹胀、乏力，呕吐物为胃内容物，尿量较前减少，无腰痛及发热，在当地医院查肾功异常，肌酐：400umoL/L，诊为“慢性肾功能不全”，予大黄灌肠，中药口服（具体不详），上述症状缓解，复查肌酐逐渐升高，2003年1月28日于当地医院查肌酐：878moL/L，转来我院，急查血常规：WBC 5.7×109/L， RBC 2.09×1012/L，HGB 62g/L， PLT 148×109/L。肾功能：BUN 57.4mmol/L，Cr 1031umol/L以“尿毒症”收入科，病程中，精神可，饮食欠佳，大便及24小时尿量正常，体重无明显变化。1995年患“乙肝小三阳，”肝功正常，未治疗。1997年因“双输尿管扩张”在当地医院诊断不详，行“左侧输尿管整形术”，否认“结核、痢疾”等传染病史，否认外伤史。否认药物过敏史，有输血及血液制品史，预防接种史不详。父母体健，一兄四姐均体健，否认家族性遗传病及传染病史。实验室检查：腹部B超：肝、胰腺、脾脏图象未见异常，慢性胆囊炎并泥沙样结石，双肾图象异常，慢性肾功不全改变。未见肾积水及输尿管扩张，心脏B超：左室收缩功能正常，左室舒张期顺应性好。心电图：左室肥厚伴劳损，左房肥大，胸片：未见异常，电解质、血脂、抗“O”、类风湿因子、便常规正常，尿常规：蛋白：+++，血常规：WBC4.0×109/L， RBC 2.10×1012/L，HGB 72g/L，PLT 107×109/L；肾功能：BUN 32.9mmoL/L，Cr 721umoL/L，肝解放军474医院肾病内科韩国林
炎八项提示：乙肝小三阳，抗HCV（+），肝功正常。诊断为“梗阻性肾病，慢性肾功不全，尿毒症”。给予规律血液透析，纠正贫血及对症治疗。于2003-09-16在连续硬膜外麻醉下行同种异体肾移植术，术后给予“环孢素、硫唑嘌呤、激素”三联药抗排斥，并抗炎、止血、补液、支持及对症处理。术后第3天，移植肾功能恢复正常，术后10天拆除缝线，术后12天查移植肾B超未见异常，术后3周拔除双“J”管。术后30天尿中出现絮状物，伴尿急、排尿不适，查尿常规：BLD：1+，WBC：3+，PRO：2+。镜检：见脓球，诊断：尿路感染，追问病史既往曾有多次类似病史，经抗炎治疗后症状消失，出院门诊随访治疗。出院后半年内多次并发“尿路感染”，均经抗炎治疗后症状好转，于2004-02-23尿培养示“绿脓杆菌生长”随收入院。查尿常规：WBC：+，PRO：+，BLD：+-。血细胞分析：WBC 4.36×109/L，N 52.2%， HGB134g/L，肾功：BUN7.4/L，Cr 111umol/L。B超回报：右输尿管扩张，膀胱及前列腺图象未见异常。2004-02-25行排泄性尿路造影，尿管导入及造影剂注入均顺利，未排尿时已观察到造影剂明显返流至右肾盂，输尿管严重扩张和扭曲，肾盂、肾盏严重扩张，诊断为返流性肾脏病5级（右）。外科给予右侧输尿管结扎术。1月后出现右侧腰痛伴发热，B超示右肾区囊性占位，诊断为“右肾积脓”，2004-04-30在连续硬膜外麻醉下行右肾切除术，术后诊断：1、右肾盂积脓；病理检查示：肾盂积水伴慢性炎及化脓性感染。此后患者尿路感染未再频繁发作。目前患者移植肾功能良好，尿培养无菌生长。
2、讨论
    返流性肾脏病（RN）是由于多种病因引起的膀胱-输尿管返流（VUR）所致的一种肾实质损害性疾病。是慢性间质性肾炎的常见病因。占慢性肾衰竭病因约10%，尿路感染为本病最常见的临床表现（63%-88%）[1]。其病因[2]：1、膀胱输尿管连接部先天缺陷，包括膀胱粘膜下、输尿管下部分管腔壁组织的肌肉和神经调节先天缺陷，引起输尿管开口形状改变，形成裂隙状、马蹄状和高尔夫球孔状，造成尿液返流。2、后天性膀胱输尿管返流，由于炎症、膀胱颈部梗阻、膀胱间质组织放射性损害、输尿管开口处外科损伤、脊髓损伤、神经源性膀胱、输尿管疝、妊娠等。3、肾盂、肾乳头先先性缺陷或发育不良。临床表现：1、突出表现为反复发生的泌尿系感染，2、高血压，3、蛋白尿，4、肾功衰竭，5、肾结石，6、夜尿增多、遗尿，7、尿不尽感。特殊检查：1、排尿输尿管造影，是目前检查膀胱输尿管返流的最准确、最可靠的方法，并根据造影剂向输尿管上行返流的程度和集合系统扩张程度，将返流性肾脏病分为五级[1-2]。1级：尿液返流只达到输尿管下1/3段；2级：尿液返流达到输尿管、肾盂及肾盏，但无扩张，肾盂穹隆正常。3级：输尿管轻、中度扩张和（或）扭曲，肾盂轻度或中度扩张，但无或轻度穹隆变钝；4级：输尿管中度扩张和（或）扭曲，肾盂中度扩张，肾穹隆锐角完全消失，但大部分肾盏保持乳头压痕；5级：输尿管严重扩张和扭曲，肾盂、肾盏严重扩张，大部分肾盏不能看见乳头压痕。治疗：发生在婴幼儿的膀胱输尿管返流（VUR）很多会自行缓解，但VUR持续至青春期或严重的VUR极少自行缓解。目前主张内科治疗，重点是防治尿路感染，要求两次排尿[1]，以排空膀胱，防治尿路感染；因实验证实尿路感染在RN肾疤痕的发生和发展中起重要作用[3]，尿路感染可直接导致组织破坏或炎症致炎细胞浸润及间质水肿，形成机械压迫阻断肾小管间毛细血管对肾小管血液供应，造成局部缺血；另外，细菌抗原引起局部免疫反应导致肾损害。在尿路感染时采取长程低剂量抑菌疗法，充足饮水。积极抗高血压，防治肾功能损害。外科治疗仅限于1、重度返流，尤其双侧返流者。2、反复尿路感染。3、输尿管口呈高尔夫洞穴样改变。4、先天性尿路梗阻或异常。
    对该例患者肾移植术前未能明确原发病，致术后反复出现尿路感染，威胁移植肾功能，对该患者确诊为返流性肾脏病后，采取单纯结扎扩张输尿管的手术方式不妥，导致肾盂内化脓性感染，致使再次手术切除肾脏并输尿管，才使病情彻底改善。
1叶任高，刘冠贤。临床肾脏病学。人民卫生出版社，1999：125-127。
2陈香美，董柯。实用肾脏病学。北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997：341-345。
3黄锋先，李幼姬，叶任高，等。猪返流性肾脏病发病机理。中山医科大学学报，1995，16（4）：9-13。