特发性脊柱侧弯保守治疗系列谈之二：何时需要支具治疗

在我们谈论支具治疗之前，需要明确一个基本的事实。“支具治疗一般不能矫正诊断时已经存在的特发性脊柱侧弯，但是可以降低侧弯进展的风险，从而减少将来需要手术干预的需求。”北京协和医院骨科余可谊

很多家长对这个事实无法接受，他们的期望是通过非手术治疗矫正特发性脊柱侧弯，这里面医生和家长需要良好的沟通，以填平这个认知的鸿沟。当然，目前社会上，也有很多人利用家长的这种预期心理，来获取不当的收益，我们是坚决反对的。

首先，我们要鉴别脊柱侧弯的种类，有一部分孩子可能是姿势性的侧弯，也可能是继发于疼痛的侧弯，如腰椎间盘突出症，这些侧弯被归入非结构性侧弯，一旦病因解除（如纠正姿势、疼痛缓解），侧弯可以获得缓解；另一大类侧弯属于结构性侧弯，包括特发性脊柱侧弯、先天性脊柱侧弯、神经肌肉型脊柱侧弯等，这些侧弯的原因在于脊椎的结构发生了改变，从而引起脊柱侧弯。那么，按照我们的常识推论，如果无法改变脊椎的结构，侧弯是无法得到根本性的矫正的。特发性脊柱侧弯是指病因未明的一种脊柱侧弯，它属于结构性脊柱侧弯，脊椎两侧的生长发育不对称，尽管很多学者对其病因研究了很多年，提出了诸多假说，但目前仍没有完全弄清楚其病因。学者们还观察到少数的轻中度的特发性脊柱侧弯，可能存在自发缓解的现象。

那么，那些宣传可以矫正特发性脊柱侧弯的保守治疗手段究竟存不存在呢？有下列几种可能性：（1）、把非结构性脊柱侧弯的病例与特发性脊柱侧弯混为一谈，达到“鱼目混珠”的效应；（2）、碰到了自发缓解的特发性脊柱侧弯病例，属于“瞎猫碰到死耗子”；（3）、未知的效应，确实有一些新的疗法或者经验性的疗法能够起到作用，但不应该是个例，而是能够找出适应证人群，对这一类人群都有效的，并且能够通过设计严谨的临床试验验证其效果的。对于科学我们要保持谦虚的态度，但对于骗人的把戏我们要始终心存警惕。

言归正传，下面我们来谈一下特发性脊柱侧弯患者什么时候需要支具治疗？由于使用支具的目的是防止侧凸进展，所以支具只适用于骨骼未发育成熟的特发性脊柱侧弯患者。（备注：这里的骨骼发育未成熟指的是Risser征为0-2度、月经初潮之前、骨龄≦13岁）

以下是文献中关于支具治疗适应证的建议：

（1）原则上，一般Cobb角在20°以内的特发侧弯，可先不予支具治疗，先进行密切观察，如6-9月内加重超过5°，则应进行支具治疗；

（2）主弯Cobb角为20°-30°、观察期间6-9个月内进展超过5°的患者；

（3）主弯Cobb角为30°-40°的患者，应立即进行支具治疗；

（4）如果主弯Cobb角超过40°，一般不建议支具治疗，除非侧弯柔韧性非常好，佩戴支具后矫正率在50%以上。

支具治疗的禁忌证包括

骨骼发育成熟（女孩Risser征4度，男孩Risser征5度）；Cobb角超过50°；Cobb角小于20°。此外，胸椎前凸是一个相对禁忌证。

上述建议仍然没有囊括临床遇到的全部情况，譬如骨骼已经发育了一定程度，但仍未发育完全成熟怎么办，如Risser征3-4度时？这个时候就需要医生、患者和家属共同决策，如果主弯Cobb角30°-40°，可以立即进行支具治疗，也可以先观察半年；如果主弯30°以下，允许我们先观察半年，再进行支具治疗。

参考文献：

1、Up-to-date：Adolescent idiopathic scoliosis: Treatment and prognosis.

2、WA Carr . Bracing in scoliosis in RL DeWald. Spinal deformities: the comprehensive text.

附页：

Risser征：拍摄骨盆的正位X片，将髂嵴由髂前上棘到髂后上棘的总长度分为四段，由前向后测量，前1/4有骨骺出现的为Ⅰ度，前1/2出现为Ⅱ度，以此类推，前3/4者为Ⅲ度，4/4者为Ⅳ度，骨骺下方软骨完全融合者为Ⅴ度。

图1 Risser征示意图

图2 Risser征的SRS示意图

图片来源：

1、http://www.aafp.org/afp/2014/0201/p193.html

2、http://www.cliniquespinecor.ca/en/spinecor_treatment.php