房颤的诊断和治疗原则

１. 如何诊断房颤？

       房颤的诊断并不困难，根据临床症状和体征可以初步诊断房颤，房颤发作时的心电图是确诊的依据。如果发作频繁持续时间短暂者可进行动态心电图检查确诊。

２.房颤治疗的目的是什么？

       房颤治疗的目标包括：

       ■ 转复房颤心律，使之恢复并且长期维持窦性心律，是首选的治本之策。

       ■ 控制房颤发作时快速的心室率，改善患者的生活质量，是姑息的对症治标之策。

       ■ 预防房颤的血栓栓塞或卒中并发症，是无奈的防后果之策。

３. 房颤的治疗方法有哪些？

       ⑴.病因治疗

       限于目前的医学水平，很多情况下，房颤病因无法确定，因此，难以进行祛除病因的治疗。少数情况下，房颤的病因很清楚，例如，目前已知甲亢、急性酒精中度、药物及应激等可以导致房颤。对于此种情况，首先应进行房颤的病因治疗。然而，需要指出的是，在有效祛除或者控制房颤的诱因或者并存疾病后，虽然房颤可能会自行消失；但大多数情况下，房颤仍会继续发作。

       ⑵.药物治疗

       ■　抗凝治疗：对血栓栓塞高危风险的患者进行抗凝治疗，是预防脑卒中的重要措施。抗凝治疗的不足是需要经常抽血化验以减少抗凝治疗过度导致的出血及抗凝不足导致心房内血栓形成的风险。

       ■　转复和维持窦性心律：这类药物主要有胺碘酮、决奈达龙、索他洛尔、普罗帕酮及莫雷西嗪等，转复窦性心律的药物多需要长期服用以维持窦性心律，但这类药物多副作用明显甚或增加死亡率，且维持窦性心律的成功率不足50%，多表现为使用初期有效，随着使用时间的延长，药物效用降低或失效。

       ■　控制房颤发作时的快速心室率：这类药物主要有地高辛、β-受体阻滞剂（如倍他乐克）和钙离子拮抗剂（如地尔硫卓）等，控制心室率虽然可以改善症状但是并不改善预后，而且由于房颤依然存在故无法避免血栓栓塞的风险。通常认为静息时房颤心室率不超过80－90次/分，轻度活动时心室率在110次/分左右是比较理想的心室率控制标准，但目前对心室率控制的标准尚存争议。

       ★房颤患者通过脉搏计数得到的心跳次数通常少于实际的心跳次数，尤其是在心率偏快的情况下，其原因是房颤时心室的搏动（心跳）极不规律，如果后面的心室跳动（收缩）紧接着前一次心跳，很可能因为此时心室刚泵出去一次血液，还来不及充盈，心室内存血很少，再次泵血，只能泵出少量的血液，根本无法流至外周动脉，因为也就无法引起外周动脉的搏动，从而导致有心跳但脉搏却不能触及的情况，这种情况医学上叫做脉搏短拙现象。因此通过数脉搏计算心跳的方法是不准确的。

       ⑶．非药物治疗

       ■　电复律治疗：是通过体外直流电电击的方法使房颤转复为窦性心律，其优点是简便易行，缺点是复律前后需要进行一段时间有效的抗凝治疗或复律前需进行经食管超声以排除心房血栓，需住院后施行。

　

       ■　左心耳封堵术：因绝大多数左心房血栓位于左心耳，因此如将左心耳封堵住，理论上可以减少大多数的血栓形成，目前正在对相关器械和方法进行评估。

       ■　外科手术治疗：外科手术是近年房颤治疗的重要进展之一，其介绍详见后述。

       ■　导管射频消融治疗：这种手术在国内外开展已有10余年，是一种成熟的治疗技术，其介绍详见后述（下图为房颤导管消融手术创始人Michel Haissaguerre教授和北京朝阳医院房颤中心主任刘兴鹏教授）。

４．对房颤的认识存在哪些误区？

       ■　房颤没有症状无需治疗

       其实无论房颤是否有症状，其产生血栓栓塞的风险是一样的，如果持续心跳很快，产生心律失常性心肌病和心力衰竭的风险与有症状的房颤也是同样的。不仅如此，通常没有症状的房颤患者经常忽视房颤的危害，忽略了治疗，反而危害更大。所以说，即便是没有症状的房颤，也是需要治疗的。

       ■　阵发性房颤比持续性房颤血栓风险低

       左心房内巨大血栓，通常血栓不会这么大，但同样会脱落发生栓塞

       ■　阿司匹林和华法林抗凝效果相当

       阿司匹林在预防房颤血栓事件的作用中疗效微乎其微，目前已经不作推荐。华法林是明确可以减少房颤卒中风险的药物，但应用起来需要严格依从医嘱，定期复查（见后）。另外也有新型抗凝药物可以替代华法林，但价格昂贵，尚未在临床广泛应用。

       ■　老年人房颤导管消融风险高，安全性差

       应该说，老年人通常合并疾病较多，手术风险较年轻人要高。但不能一概而论，房颤手术是个相对成熟，安全性较高的手术，如果一般状态尚可，80岁以下患者是可以选择射频消融的，80岁以上要根据个体情况而论。

       ■　瓣膜置换术后的房颤患者无需治疗

       换瓣术后的房颤同样具有卒中的风险，但由于患者终生服用华法林，能够在一定程度上减少卒中风险。而且，房颤带来的其他危害如心慌气短，生活质量差，心律失常心肌病，心力衰竭等，不会因为换瓣而减少危害。

       ■　器质性心脏病患者的房颤不能根治

       应该说，房颤对心脏结果发生变化的器质性心脏病患者危害更大，可能成为压倒骆驼的最后一根稻草。有些器质性心脏病患者的确手术复发率高于普通人群，但毕竟有成功的可能。

       ■　房颤患者只能药物治疗

       如前所述，房颤可以药物治疗，也可以进行非药物治疗，如电复律，导管消融，外科微创消融等。

       ■　快慢综合征患者只需进行起搏器治疗

       一部分患者在房颤终止后出现长时间心脏停跳，在成功射频消融治疗房颤后便不再出现长间歇。只有很少部分人是真正的慢快综合征，需要起搏器治疗。