LC术中发现Dubin-Johnson综合征一例并文献回顾

专家简介：

钟林，男，上海市第一人民医院教授、主任医师、博士生导师。现任上海器官移植临床医学中心主任、上海交通大学器官移植研究所所长、肝胆外科主任。擅长肝移植，复杂肝胆胰肿瘤诊治及其腹腔镜微创根治。

于洋，男，上海市第一人民医院 主治医师。2013年毕业于复旦大学上海医学院，获得临床医学学士学位。2018年毕业于上海交通大学医学院，获得外科学博士学位。肝胆胰疾病的综合诊疗，尤其是肝胆胰疾病的微创治疗。

内容要点：

1、病例汇报

2、Dubin-Johnson综合征文献复习

1.一般情况

患者，女，71岁

主诉：以体检发现胆囊息肉1年余入院

既往史：无特殊

查体：生命体征平稳，全身体表淋巴结未扪及肿大，双侧巩膜轻度黄染，心肺无特殊。全腹软，未见胃肠型，蠕动波，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，Murphy征（-）；移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。

2.实验室检查

血常规：无明显异常

血生化：ALT 33.9 U/L, AST 32.9 U/L, γ-GT 28.1 U/L,白蛋白 44.2 g/L,

TB 57.0 μmol/L， DB 27.0 μmol/L, IB 30.0 μmol/L。

凝血：正常

传染病：HBV、HCV、梅毒、HIV皆为（-）

肿瘤标志物： AFP、CEA、CA19-9、CA12-5等肿瘤标志物皆正常。

3.影像学检查

肝胆胰脾超声：肝脏大小形态正常，包膜光滑，边缘锐利，肝实质回声均匀，肝内血管纹理清晰；胆囊大小形态正常，壁光滑，胆囊壁可及一等回声团块，不随体位改变移动，最大直径约12mm，肝内外胆管未见异常。

术前诊断：1、胆囊息肉；2、黄疸待查

4.手术方式

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌后于2020-09-23行腹腔镜下胆囊切除术。

术中所见：胆囊大小约8 cm×4 cm×3 cm，张力不高，胆囊壁厚约3mm，表面无明显充血水肿,胆囊与周围组织无明显粘连，胆囊管直径约3 mm，胆总管直径约为7 mm。剖开胆囊标本，内见直径约12 mm胆囊息肉一枚。肝脏形态正常，呈棕黑色,质软,表面光滑。

获得家属知情同意后，在患者胆囊床旁取1 cm×1 cm×1 cm小块肝组织做病理检查

5.术后病理

术后病理报告：

胆囊：胆囊慢性炎伴胆固醇性息肉，胆囊切缘局灶疑有神经内分泌细胞增生。

部分肝组织：肝小叶结构正常，大部分肝细胞浆内有大量深棕色颗粒色素沉着，符合Dubin-Johnson综合征

6.术后诊疗与寻访

结合患者病史，实验室检查及病理检查，考虑诊断：

1、胆囊息肉；

2、Dubin-Johnson综合征。

术后除常规镇痛、抗感染、营养支持等对症治疗外，予腺苷蛋氨酸1g ivg qd+熊去氧胆酸（UDCA）0.25g po bid退黄保肝治疗。术后患者恢复良好，无发热等不适主诉。2天后患者医嘱出院，继续口服UDCA治疗4周，并嘱患者术后1周、术后复查生化常规。其胆红素、肝酶指标变化如下：

7.1 Dubin-Johnson综合征概况

Dubin-Johnson综合征俗称“黑肝症”，又称慢性特发性黄疸，是以慢性持续性或间歇性黄疸为临床特点的常染色体隐性遗传病。

流行病学：较为罕见，发病率约为0.3%，世界各地散发。

遗传学：常染色体隐性遗传，多和ABCC2/MRP2基因相关

由于该基因在m66密码子发生突变，使肝细胞对直接胆红素的排泌功能出现障碍，直接胆红素反流入血，导致以直接胆红素升高为主的高胆红素血症。

7.2 Dubin-Johnson综合征临床表现

1、好发于青少年；

2、以持续性或间歇性轻中度皮肤、巩膜黄染，小便发黄为主；

3、可伴有腹痛、乏力、纳差；

4、肝脾肿大者少见，无皮肤瘙痒；

5、实验室检查：血清结合胆红素轻-中度增高，尿胆红素呈阳性，其他肝功能水平基本正常；

6、术中：肝组织色深呈绿或黑褐色，无肝内外胆管梗阻。

7.3 Dubin-Johnson综合征诊断

1、不明原因黄疸；

2、实验室检查以直接胆红素升高为主，转氨酶未见明显升高；

3、影像学检查排除肝脏器质性病变；

4、溴磺酞钠试验可见双峰曲线；

5、确诊依赖于肝脏穿刺活检或病理检查。

7.4 Dubin-Johnson综合征鉴别诊断

与黄疸相关疾病相鉴别

1、肝前性黄疸：如溶血性黄疸等。

2、肝细胞性黄疸：如胆汁淤积性黄疸、自身免疫性肝病、Gilbert综合征、Rotor综合征、肝含铁血黄色素沉积症、病毒性肝炎、原发性肝癌等。

3、肝后性黄疸：如胆总管结石、胆总管恶性肿瘤、壶腹部恶性肿瘤等。

7.5 Dubin-Johnson综合征治疗与愈后

Dubin-Johnson综合征一般预后较好，无需特殊治疗，定期随访即可。

如患者黄疸较为严重，可选用UDCA、SAM等保肝、退黄药物对症治疗。

避免增高肝细胞损害的诱发因素：如暴食、劳累、饮酒等。