中国慢性荨麻疹诊疗指南解读

毕志刚南京中天皮肤病医院特聘专家浙江省中医院皮肤科吴蓓玲

荨麻疹是常见病，15％～20％的人一生中至少发作过一次荨麻疹。本病的病因、发病机制复杂，对患者的生活质量具有很深的影响，因此需要采取有效的治疗措施。诊疗指南制定的目的在于指导临床医师规范对本病的诊断和治疗。指南的制定基于对本病的病因、发病机制的认识，并在诊断和鉴别诊断的基础上以循征医学为依据，结合专家的经验和共识提出治疗方案。因此，指南包括病因、发病机制、分类、诊断和鉴别诊断及治疗几部分（该指南发表于《中华皮肤科杂志》2007年第10期）本文对该指南进行解读。

荨麻疹，俗称“风疹块”，是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加而出现的一种局限性水肿反应。临床上表现为大小不等的风团伴瘙痒。通常在2～24h内消退，但反复发生新的皮疹。慢性荨麻疹是指上述风团伴瘙痒几乎每天发生，持续6周以上。

病因

引起荨麻疹的病因包括食物、药物、物理因素和空气中的吸入物等许多方面，患者内脏的感染灶也可能是荨麻疹的病因。多数急性荨麻疹患者通过仔细询问病史可找到病因，但大多数慢性荨麻疹很难找到原因。病因的发现主要依靠仔细询问病史。表5-1中所列列的各种常见的病因可以作为询问病史时的参考。

发病机制

荨麻疹的发病机制虽然较为复杂，但都与肥大细胞活化有关。肥大细胞活化有免疫性和非免疫性两类途径（图5-1），前者皮肤水肿风团或是发生在IgE依赖的抑或是补体系统介导的免疫反应过程中，而非免疫性荨麻疹常被认为是直接由肥大细胞释放介质所引起，抑或是由于花生四烯酸代谢途径障碍所致。

一 免疫性荨麻疹可能的机制

1.IgE依赖性荨麻疹

IgE依赖性荨麻疹即速发性变态反应所致。此反应是由于抗原（过敏原或变态反应原）与IgE抗体（亦称反应素）相互作用而引起。IgE抗体是亲细胞性抗体，吸附于组织的肥大细胞或血液中嗜碱性粒细胞或表面受体上，当机体再遇到同一抗原时，则在肥大细胞表面发生抗原抗体反应，使细胞膜上的腺苷酸环化酶受到抑制，从而使细胞内环腺苷酸含量降低，导致细胞内嗜碱性颗粒脱落，结果引起肥大细胞等脱颗粒反应，释放其中的化学介质，如组胺、缓慢反应物、嗜酸粒细胞趋化因子等上述速发性变态反应是已致敏个体经变应原刺激后，立即出现风团剧痒，在10～15min达高峰，30～60min内消退。部分患者在速发相反应后，可出现红斑、硬结、自觉瘙痒或烧灼，通常在6～8h内达高峰，持续24～48h后消退，这种反应称迟发相反应（late-phase reaction），其亦与IgE介导有关。

2.补体系统介导的荨麻疹

补体系统是由多种血清蛋白组成的一个复杂系统。在反应过程中产生重要介质，当全部补体成分被激活时，C3和C5的活性碎片C3a和C5a可使肥大细胞释放组胺，从而诱发风团。与这一机制有关的包括第一类血清病型荨麻疹；第二类为坏死性静脉炎；第三类是全血、血浆或免疫球蛋白输入反应，荨麻疹可发生于输入血制品后，是免疫复合物形成及补体活化的结果；第四类是遗传性（和获得性）血管性水肿，发病与被激活的补体系统第一成分抑制物（C1 inhibitor,C1-INH）功能缺陷有关，可根据家族成员有无补体异常及补体C1水平的减少，将获得性与遗传性血管水肿区别开来。

3.与自身免疫性学说相关的荨麻疹

①大多数获得性C1-INH缺陷者体内有抗C1-INH的自身抗体，此可引起伴血管性水肿的C1-INH缺陷发生；

②慢性荨麻疹常与抗甲状腺自身抗体、抗IgE自身抗体、抗FcεR（抗高亲和力的IgE受体）Iα的自身抗体有关，后两者可直接引起肥大细胞脱颗粒；

③大多数可通过血浆置换、注射丙种球蛋白来降低自身抗体水平，改善临床症状。

二 非免疫性荨麻疹可能的机制

1.直接肥大细胞释放剂

临床上一些治疗和诊断试剂能降低肥大细胞及嗜碱性粒细胞的cAMP水平而直接引起组胺释放。此类患者无特异性抗体及补体参与，如接受放射显影剂的患者可发生荨麻疹。多黏菌素B、箭毒和d-筒箭毒碱、放射显影剂能直接刺激肥大细胞、嗜碱粒细胞释放组胺

2.花生四烯酸代谢异常

花生四烯酸类产物在荨麻疹中的病理作用是具有炎性介质性能，如能增强血管通透性，具有较强趋化作用。多见于使用阿司匹林和非甾体抗炎药物后。

3.其他影响因素的作用

日常生活中的饮酒、发热、受冷、运动、情绪紧张均可诱发或加剧荨麻疹的形成。据推测，可能是由于这些因素直接作用于小血管和通过内源性激素的改变而作用于肥大细胞释放介质所致。内分泌因素的参与可能与月经前及绝经后荨麻疹的加剧有关。

三 其他荨麻疹的可能机制

1.寒冷性荨麻疹

寒冷性荨麻疹可以分为获得性和家族性两大类，而获得性寒冷性荨麻疹可以分为原发性和继发性。原发性寒冷性荨麻疹发病机制目前尚不清楚。继发性寒冷性荨麻疹与些疾病关系密切，如冷球蛋白血症、冷纤维蛋白原血症、传染性单核细胞增多症、风疹、获得性免疫缺陷综合征（acquired immune deficiency syndorme,AIDS)、梅毒、结缔组织病、骨髓恶性肿瘤等。Muckle-Wells 综合征是常染色体显性遗传病。

2.迟发性压力性荨麻疹

本病可能与炎症介质（如组胺、激肽、白三烯）或血清蛋白酶抑制因子的缺乏有关。

3热接触性荨麻疹

分两型。I型热接触性荨麻疹与肥大细胞和组胺有关；Ⅱ型热接触性荨麻疹与补体有关。

4.日光性荨麻疹

根据逆被动转移试验将本病分成不同类型。特发性日光性荨麻疹病因不明。此种血清因子不属IgE或IgM，它们的热稳定性提示它与IgE一致。日光性荨麻疹是否有介质参与有不同看法。

5.人工荨麻疹/皮肤划痕症
皮肤划痕症的发病机制尚不清楚。当局部皮肤受到外界物理刺激后，即可反射性地引起皮下毛细血管扩张，血浆、组织液渗透到真皮层，就会出现红色条痕。

6.振动性荨麻疹/血管性水肿

振动性荨麻疹又称为血管性水肿，是一种发生于皮下组织较疏松部位或黏膜的局限性水肿，分获得性及遗传性两种，后者罕见。获得性血管性水肿常伴其他遗传过敏性疾病。其发病与荨麻疹相似，可由药物、食物、吸入物和物理因素等引起。遗传性血管性水肿患者血清中C1胆碱酯酶的血清α₃球蛋白抑制物缺乏，或其量正常而功能有缺乏者约占15％。由于外伤、剧烈运动或情绪激动等因素，致C1过度活化，进而激活C4及C2，释放激肽。在血纤维蛋白溶酶参与下，激肽可使血管通透性增加，并使肥大细胞释放放组胺，产生血管水肿。

7.水源性荨麻疹

水源性荨麻疹是指接触水后出现局限性以毛囊为中心的风团，临床少见，该病多见于青春期或青春期前具有过敏性体质的女性。水源性荨麻疹的发病原因是，水与皮肤中的皮脂相互作用，产生了一种新的水溶性可吸收抗原，促使附近肥大细胞释放组胺。在此病过程中，水可能起了一种溶媒的作用。

8.胆碱能性荨麻疹

当受热、精神紧张、摄入热的食物或饮料，或在运动后，增热的血流刺激大脑体温调节中枢，兴奋胆碱能性神经并释放乙酰胆碱，如果对这种化学物质过敏，可以出现过敏反应。

分 类

目前荨麻疹的分类没有一个统一的标准。结合国内外一些分类方法，提出以下意见，见表5-2。

诊断与鉴别诊断

一 诊断

本病诊断容易，但确定病因较为困难。必须详细询问病史和体检，结合以下方面寻找病因。

1.风团的形态和大小

风团表现为线状多为人工性荨麻疹（皮肤划痕症）。风团小，1～3mm，周围有明显红晕，有时可见卫星状风团，则可为胆碱能性荨麻疹。

2.风团的部位和时间

风团分布于掌跖或下背部，可为迟发性压力性荨麻疹。风团限于暴露部位者可能与日光或冷有关。风团存在时间超过4～6h，且消退后有色素或鳞屑，并伴有关节痛、腹痛、血沉增快，病理为坏死性血管炎，对抗组胺药物无效时，可考虑为荨麻疹性血管炎。

二 鉴别诊断

在鉴别诊断中，应特别重视感染性荨麻疹，患者有高热伴有大块风团，外周血白细胞及中性粒细胞比例明显升高，可能是金黄色葡萄球菌败血症的皮肤表现。对风团是否持续24h以上，应针对某个部位的某个风团，最好做一标记，以免与该风团周围的新发风团混淆。自身免疫性荨麻疹占特发性荨麻疹的50％左右，应在鉴别诊断中充分考虑。

物理性或特殊类型荨麻疹的诊断试验见表5―3

实验室检查

欧洲的荨麻疹诊疗指南中提出：对荨麻疹进行诊断、分类和病因学分析时，一些实验室检查是必要的，通常可能选择以下检查项目：皮肤点刺试验，白细胞计数和分类，尿液的常规分析，红细胞沉降率，冷球蛋白测定，甲状腺功能和自身抗体检测，寄生虫学的相关检查，可能变应原的激发试验（要慎重），皮损活检，自体血清皮试，血清补体检测和必要时的内镜检查。

治 疗

荨麻疹的治疗应确立正确的治疗理念，即不能以根治为主要目的。其治疗的主要目标是：找出病因或激发因素；减轻患者的症状。而询问病史是找出病因的关键。在询问病史中必须要问以下各方面，包括起病的时间，风团的发作频率和时间，皮损发作的昼夜变化，发疹是否与周末、度假或出国旅游有关，风团的大小和形状，是否伴有水管性水肿，是否伴有瘙痒、刺痛等主观症状，有无家族或个人的荨麻疹史及特应性疾病史，有无以前或现在的过敏史、感染史、内脏疾病史，有无身心和精神疾病史，有无外科植入性手术史，有无胃肠道疾病史，有无物理诱发因素（包括体育锻炼），用药史（包括非甾体抗炎药、疫苗注射、激素、泻药、各种栓剂、各种眼耳滴剂等），是否有与发疹有关的食物，风团的发生与月经的关系，是否吸烟，工作类型，有无特殊爱好，患者的精神状态，患者的生活质量及精神创伤与荨麻疹发病是否有关，治疗史及对治疗的反应等。

本指南治疗方案的推荐主要结合欧洲变态反应及临床免疫学会（EuropeanAcademy of Allergology and Clinical Immunology,EAACI）、全球变态反应与哮喘欧洲协作网(Global Allergy and Asthma European Network,GA2LEN)、欧洲皮肤科论坛（EuropeanDermatology Forum,EDF)、世界变态反应组织（World AllergyOrganization,WAO)2009年慢性荨麻疹推荐指南，并结合我国的实际情况，由中华医学会皮肤性病学分会免疫学组的专家反复讨论后制定。

专家们认为，在慢性荨麻疹治疗中应考虑以下几点：

①患者常需要长期服药；

②患者是否有肝肾功能障碍、糖尿病；

③要注意所有药物的药动学，如主要经肾脏代谢的药物对肾功能不全者应慎用；

④要注意药物间的相互作用，患者是否在同时服用降血脂药、唑类药物和大环内酯类抗类抗生素，这些药与治疗荨麻疹的抗组胺药常有相互作用，影响相关药物的药动学；

⑤对妊娠、儿童、哺乳、孕妇、老人等特殊人群，应提醒按照药品说明书中有关说明使用。

荨麻疹的治疗都应遵循以下3个基本治疗途径：

一 病因治疗

消除或治疗刺激因素或病因在荨麻疹治疗中最重要，因为消除刺激因素或可疑因素后荨麻疹可能自然消退。反之，重新暴露相关因素后荨麻疹复发，可为致病原因的确定提供证据。①必须认识到详细询问病史是为患者发现刺激因素和病因的最重要的方法；②对目前用于临床的筛选变应原的方法应有正确的认识和评价，对于特异性IgE的检测只适用于极少数IgE介导的荨麻疹患者；③对物理性荨麻疹患者，通过减轻其物理刺激因素并采取适当的措施，可以改善临床症状（例如对压力性荨麻疹进行减压）；④对与感染和（或）炎症介质相关的慢性荨麻疹，如有关抗生素联合抗幽门螺杆菌的治疗对与幽门螺杆菌相关性胃炎有关联的荨麻疹常有较好的疗效；⑤对寄生虫病和癌症或者食物和药物不耐受引起的荨麻疹，灭虫、肿瘤病灶去除、避免食用或服用相关食物或药物，也可以起到治疗作用或者至少对患者是有帮助的；⑥鼓励患者记患者日记，是为患者找到刺激因素或病因值得推荐的方法；⑦如果荨麻疹的诊断过程中发现有可疑药物，应该完全避免（包括化学结构相似的药物）或必要时用另一种药物代替；⑧对物理性荨麻疹的治疗，建议避免接触相应的物理刺激，然而，对许多患者而言，因其刺激阈很低，事实上完全避免发作是较困难；⑨清除ＦｃεＲ　Ｉα自身抗体；⑩IgE介导的食物过敏要尽可能避免特异的食物过敏原。应注意到有一些天然食物成分或某些食品添加剂可以引起非变态反应性荨麻疹（食物不耐受或假过敏反应）。

二 抑制肥大细胞释放介质

肥大细胞释放介质是荨麻疹发病中的重要环节，抑制肥大细胞释放介质在治疗荨麻疹中有十分重要的地位，但能稳定肥大细胞膜，抑制肥大细胞释放介质的有效药物很少。虽然肾上腺皮质激素有较强的抑制肥大细胞介质的作用，但必须长期使用较大剂量，可能产生不良反应。酮替芬是较强的肥大细胞稳定剂，是这类药中的经典药物，由于其镇静作用而限制了临床中的应用。体外试验证明曲尼司特、氯雷他定、西替利嗪和咪唑斯汀也有一定的抑制肥大细胞释放介质的作用，临床上还需要更多的循证医学的证据。

环孢素A对抑制肥大细胞介质的释放也具有中等、直接的作用。一项随机对照试验证明环孢素A联合使用非镇静作用类的H₁抗组胺药对治疗荨麻疹有效，但因为该药不良反应发生率较高，所以不推荐作为标准治疗措施。

补骨脂素光化学疗法（psoralen plus ultravioletA,PUVA）和窄谱中波紫外线减少了真皮上层中肥大细胞的数量，并且已经被成功地应用于肥大细胞增生病中，对难治性慢性荨麻疹的治疗有帮助。也可以试用长波紫外线或中波紫外紫外线与上述有抑制肥大细胞释放介质作用的抗组胺药联合治疗。

三 抗组胺治疗

1.针对组胺及其H₁受体的治疗

第一代抗组胺药虽然具有镇静作用，但在治疗荨麻疹中的疗效确切。由于这类药的中枢镇静作用、抗胆碱能作用等不良反应限制了临床应用。在注意其禁忌证、不良反应及药物间相互作用等前提下，仍可作为治疗荨麻疹的一线药物，如苯海拉明、马来酸氯苯那敏、赛庚啶、去氯羟嗪等。对胆碱能性荨麻疹应首选此类抗组胺药。

第二代、非镇静作用类或镇静作用较低的抗组胺药对组胺H₁受体的亲和力有了较大的提高，分子量增大和药动学的改变减少了每天的用药次数，提高了治疗的依从性和荨麻疹患者的生活质量，并具有较好的安全性，如氯雷他定（地氯雷他定）、西替利嗪（左旋西替利嗪）、曲普利嗪，咪唑斯汀、依巴斯汀、非索非那定等，应该作为治疗荨麻疹的一线用药。到目前为止，仍然缺乏设计完好的用来比较以上非镇静作用类H₁抗组胺药在治疗慢性荨麻疹方面的疗效及安全性的随机对照试验。但应注意到，不同患者个体对非镇静作用类H₁抗组胺药的反应不同。

对急性荨麻疹，可选用其中的1～2种。如发病急、皮疹广、有呼吸困难倾向者，可皮下注射0.1％肾上腺素0.3～0.5ml，然后用糖皮质激素如泼尼松、地塞米松和氢化可的松等内服或静脉滴注，根据患者的症状，选用相当于泼尼松每日0.5～2.0mg/kg的剂量，可与抗组胺药物同时应用。

对于慢性荨麻疹，可根据风团发生的时间决定给药的时间。如晨起风团较多，则临睡前应给予稍大剂量；如临睡时风团多，则晚饭后给予稍大剂量。风团控制后，可持续服药月余，并逐渐减量。1种抗组胺药物无效时，可2种同时给药。对顽固性荨麻疹，可试用H₁受体拮抗剂与H₁受体拮抗剂如西咪替丁、雷尼替丁等联合应用。有研究表明，大剂量口(2～4倍剂量）的抗组胺药对有些患者有益，但需要进一步的临床循证医学的证据。因此，如临床上考虑要用的药物剂量超过生产商的推荐剂量，需要患者知情同意。

2.针对迟发相的炎性介质及其受体的治疗

研究表明，新一代的非镇静作用类或镇静作用较低的抗组胺药也具有抗迟发相的炎性介质及其受体的抗炎作用。例如抑制嗜碱粒细胞和肥大细胞释放细胞因子和白三烯Ｂ４的作用。如果在临床相关剂量下具有这些作用，此类药物可能对控制荨麻疹症状具有另外的益处，但仍需要在此领域进行进一步的循证医学研究。

荨麻疹的用药原则见表5-4。

总的来说，抗组胺药治疗在荨麻疹治疗中仍占主导地位。对于慢性荨麻疹，足够的疗程是至关重要的，根据经验常规治疗在大多患者中需要3～6个月，对有长期临床表现的个体或伴有血管性水肿的荨麻疹，治疗应长达6～2个月，停药逐渐减量并维持几周。