肾小管酸中毒浅谈

肾小管性酸中毒是由于各种病因导致肾脏酸化功能障碍而产生的一种临床综合征，主要表现为高氯性代谢性酸中毒、血浆阴离子间隙正常，肾小球滤过率相对正常。远端肾小管性酸中毒（dRTA）的特点为远端肾小管泌氢障碍伴低钾血症（I型）或高钾血症（IV型）。肾钙质沉着，复发性肾结石和骨矿物质密度降低亦较为常见。病因可分为原发性（遗传性）或继发性两种。遗传性dRTA为阴离子交换蛋白1基因突变，东南亚患者较为多见；继发性dRTA最常见的原因为自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮，Sj?gren综合征和原发性胆汁性肝硬化。PSC虽然常与原发性胆汁性肝硬化相提并论，但迄今尚未有研究报道过PSC导致dRTA。
病例资料

患者男，26岁，泰国老挝人，2012年8月诊断为PSC致严重肝硬化（儿童评分：B7，终末期肝病模型评分（MELD）：24分）。胆管磁共振成像显示肝内胆管畸形，间断性狭窄和扩张。肝活检显示门静脉轻度炎症，肝内和胆管胆汁郁积，无化脓性胆管炎，胆管闭塞或胆管癌。抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗肝细胞质抗体、抗内质网抗体、抗中性粒细胞胞质抗体和抗核抗体阴性。无炎性肠病。

数月后出现低钾血症（钾替代疗法无效）和代谢性酸中毒。转诊至肾内科治疗，出现严重黄疸，全身肌肉无力和骨痛。体重指数22.3 kg/m2，血压110/70 mmHg，无容量耗竭。服用埃索美拉唑，考来烯胺和熊去氧胆酸治疗。
实验室检查

代谢性酸中毒（动脉pH 7.34，二氧化碳分压[pCO2] 27 mmHg，碳酸氢盐15 mmol/L），高氯血症（117 mmol/L），血浆阴离子间隙正常（17.6 mmol/L [正常16±4 mmol/L]），治疗后白蛋白18.1 mmol/L，白蛋白血症38 g/L，尿阴离子间隙为正（7.6 mmol/L），尿pH为6。低钾血症（2.7 mmol/L），心电图正常，肾钾丢失增加（尿钾排泄88 mmol/天），血镁正常（1.0 mmol/L），血浆肾素活性增加（188 pg/mL），醛固酮水平正常（13 ng/dL）。血肌酐80 μmol/ L（正常值70-110 μmol/L）。尿液分析显示尿钠：39 mmol/L（钠排泄分数1.3%），中度蛋白尿（尿蛋白/肌酐比650 mg/g，尿白蛋白/肌酐比50 mg/g），尿钙/肌酐比10.7 mmol/g，无尿糖，氨基酸尿，磷酸尿，白细胞尿和血尿。肝脏检测显示严重胆汁淤积，总胆红素831 μmol/L（正常值<21 μmol/L）。血细胞计数检测显示正常细胞性贫血（血红蛋白9.5 g/dL，平均细胞体积82 fL，网织红细胞119.000/mm3），血小板增多（456.000/mm3）和白细胞增多（11.670/mm3）。血液电泳显示β地中海贫血[血红蛋白（Hb）A 93.0%，Hb A2 6.0%，HbF <1%]。SCL4A1基因突变检测阴性。CT检查显示单纯性肾皮质囊肿，无钙化或结石。骨密度检测正常。

碱灌注试验期间尿-血pCO2差增加不显著（正常尿碳酸血症接近80 mEq/L时> 30mmHg），表明H+分泌速率低。尿碳酸血症接近80 mEq/L时尿-血pCO2差最大值为1.2 mmHg，尿pH和pCO2分别为7.1和33 mmHg。

2013年7月行肝脏移植。肝活检诊断为PSC。免疫抑制诱导治疗方案：巴利昔单抗，甲强龙，他克莫司和霉酚酸酯。免疫抑制维持治疗：泼尼松龙，他克莫司和霉酚酸酯。如图1所示，纠正胆红素血症后低钾血症和酸中毒消失。肝移植术后初期患者肾功能正常，术后1个月血肌酐（130 μmol/L）轻度增加，无蛋白尿（尿蛋白/肌酐比50 mg/g），可能是由钙调神经磷酸酶抑制剂毒性所致。肝移植术后6个月，尿酸正常，尿pH 4.77，氟氢可的松-呋塞米试验正常。

图1 肝移植后总胆红素减少，远端肾小管性酸中毒相关症状（代谢性酸中毒和低钾血症）改善。
讨论

因该病例患者来自老挝，需排除遗传病因—即SLC4A1基因突变。阴离子交换蛋白1（AE1）的基因编码为碳酸氢盐转运蛋白，分布于红细胞膜和集合管闰细胞基底外膜，东南亚患者较为多见。

免疫系统疾病是继发性dRTA的常见原因。研究报道，碳酸酐酶2抗体或H+-ATPase质子泵都与dRTA发病相关。原发性胆汁性肝硬化导致的dRTA给予激素治疗后可减轻。

胆红素是公认的肾脏毒性因素，但常常被忽略，本例患者胆红素水平在纠正dRTA后恢复正常。近期有研究者报道了一例成年肾移植受者在移植后4年发展为恶性胆管癌的病例，患者胆红素水平持续增加导致移植肾功能进行性减退。肾活检显示肾小管扩张可见胆管血栓，肾小管上皮细胞细胞质可见胆汁颗粒，肾间质无炎症。因患者无黄疸相关性混杂因素，如败血症，心力衰竭或肝肾综合征，研究者认为患者肾衰竭的原因为胆红素引发急性肾小管坏死所致。

梅奥诊所的Griffin博士曾报道了一例PSC导致阻塞性黄疸引发急性无尿性肾衰竭需长期血液透析的病例。肾活检显示肾小管上皮细胞毒性，色素沉着，间质性纤维化和缺血性肾小球病变。原位肝移植后尿量恢复，肾功能改善，血肌酐最低值为210 μmol/L。本例患者肝移植后dRTA异常指标得以改善。 因未进行肾活检，无法确定远端管状上皮细胞细胞质是否有间质炎症或胆汁颗粒。

该病例是首例PSC导致的I 型dRTA，表明免疫学和胆红素毒性都与dRTA 相关， PSC患者伴酸碱电解质失衡时，临床医生应评估远端肾小管肾功能。