上消化道出血的诊疗常规

             武汉市第七医院肝病科   李长春

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20％，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。这是常见的急症，病死率高达8-13.7％。开封市中心医院全科谢杰

1.诊 断

1.1诊断依据

1.1.1有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等；

1.1.2呕血和（或）黑便；

1.1.3出血不同程度时可出现相应的表现，轻者可无症状，严重者可发生出血性休克；

1.1.4发热；

1.1.5氮质血症；

1.1.6急诊内镜可发现出血源。

1.2出血的病因诊断

上消化道出血的原因很多，大多数是上消化道本身病变所致，少数是全身疾病的局部表现。据国内资料，最常见的病因依次是：溃疡病，肝硬变所致的食管、胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜损害，胃癌。其他少见的病因有食管裂孔疝、食管炎、贲门粘膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、胆道或憩室出血等。

1.2.1消化性溃疡病 出血是溃疡病的常见并发症。溃疡病出血约占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。部分病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。这些症状，对溃疡病的诊断很有帮助。但有30%溃疡病合并出血的病例并无上述临床症状。

1.2.2食管、胃底静脉曲张破裂 食管、胃底静脉曲张破裂出血占25%。绝大部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。如若体检发现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉怒张、腹水等体征，诊断肝硬化不难。有1/3病例合并溃疡病或糜烂性胃炎出血。可能因肝功能减退或门腔分流，使正常存在于门静脉血液内的胃促分泌物不能灭活，导致胃分泌过多的结果。而肝硬化合并急性糜烂性胃炎，则可能与慢性门静脉淤血造成缺氧有关。因此，当临床不能肯定出血病因时，应尽快作胃镜检查，以便及时作出判断。

1.2.3急性胃粘膜损害 急性胃粘膜损害包括急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。而两者主要区别在于病理学，前者病变可穿透粘膜层，以致胃壁穿孔；后者病变表浅，不穿透粘膜肌层。以前的上消化道出血病例中，诊断急性胃粘膜损害仅有5%。自从开展纤维胃镜检查，使急性胃粘膜损害的发现占上消化道出血病例的15%～30%。

a）急性应激性溃疡 这是指在应激状态下，胃和十二指肠以及偶尔在食管下端发生的急性溃疡。临床主要表现是难以控制的出血，多数发生在疾病的第2～15天。因病人已有严重的原发疾病，故预后多不良。

b）急性糜烂性胃炎 应激反应、酗酒或服用某些药物（如阿司匹林、消炎痛、利血平、肾上腺皮质激素等）可引起糜烂性胃炎。病灶表浅，呈多发点、片状糜烂和渗血。

1.2.4胃癌 多数情况下伴有慢性、少量出血，但当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大出血。病人一般在45岁以上，出血前常有食欲不振及消瘦，贫血与出血的程度不相称，出血后上腹疼痛不减轻，有时反而加剧。如果上腹触及包块、左锁骨上窝及直肠周围淋巴结肿大，则胃癌已属晚期。

1.2.5食管裂孔疝 多属食管裂孔滑动疝，病变部位胃经横膈上的食管裂孔进入胸腔。患者平时常有胸骨后或剑突下烧灼痛症状，向左肩、颈、前胸放射，伴反酸、嗳气。在饱食后、负重、弯腰或平卧时易发作，站立走动后缓解。有以上表现的上消化道出血病人，应高度怀疑为本症，并作相应的检查，及时确诊。

1.2.6食管-贲门粘膜撕裂症本症是引起上消化道出血的重要病因，约占8%。酗酒是重要的诱因。有食管裂孔疝的患者更易并发本症。多数发生在剧烈干呕或呕吐后，造成贲门或食管下端粘膜下层的纵行性裂伤，有时可深达肌层。常为单发，亦可多发，裂伤长度一般0.3～2cm。出血量有时较大甚至发生休克。

1.2.7胆道出血 肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血。临床表现特点是出血前有右上腹绞痛，若同时出现发热、黄疸，则常可明确为胆道出血。出血后血凝块可阻塞胆道，使出血暂停。待胆汁自溶作用，逐渐增加胆道内压，遂把血凝块排出胆道，结果再度出血。因此，胆道出血有间歇发作倾向。此时有可能触及因积血而肿大的胆囊，积血排出后，疼痛缓解，肿大的胆囊包块亦随之消失。

1.3失血量的估计

失血量的估计对进一步处理极为重要。一般每日出血量在5ml以上，大便色不变，但匿血试验就可以为阳性，50～100ml以上出现黑粪。以呕血、便血的数量作为估计失血量的资料，往往不太精确。因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便，另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内，仍未排出体外。因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变，作出判断。

1.3.1一般状况

失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。

1.3.2脉搏

脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，就可能进入休克状态。所以，当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100～120次以上，失血估计为800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。

有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。如果经改变体位无上述变化，测中心静脉压又正常，则可以排除有过大出血。

1.3.3血压

血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。

当急性失血800ml以上时（占总血量的20%），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。急性失血800～1600ml时（占总血量的20%～40%），收缩压可降至9.33～10.67kpa（70～80mmhg），脉压小。急性失血1600ml以上时（占总血量的40%），收缩压可降至6.67～9.33kpa（50～70mmhg），更严重的出血，血压可降至零。

有人主张用休克指数来估计失血量，休克指数=脉率/收缩压*。正常值为0.58,表示血容量正常，指数=1，大约失血800～1200ml（占总血量20%～30%），指数>1，失血1200～2000ml（占总血量30%～50%）。

有时，一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出血（宫外孕或主动脉瘤破裂）。若发现肠鸣音活跃，肛检有血便，则提示为消化道出血。

1.3.4血象

血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后2～5h，白细胞计数可增高，但通常不超过15×109/l。然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。

1.3.5尿素氮

上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1～2天达高峰，3～4天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。如果肌酐在133μmol/l（1.5mg%）以下，而尿素氮>14.28mmol/l（40mg%），则提示上消化道出血在1000ml以上。

 

1.4判断是否继续出血

临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而出血1000ml，柏油样便可持续1～3天，大便匿血可达1周，出血2000ml，柏油样便可持续4～5天，大便匿血达2周。有下列表现，应认为有继续出血。

1.4.1反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。

1.4.2胃管抽出物有较多新鲜血。

1.4.3在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。

1.4.4血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。

1.4.5肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。

如果病人自觉症状好转，能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安，脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降，则可以认为出血已减少、减慢甚至停止。

2.检查

2．1化验检查

急性消化道出血时，重点化验应包括血液分析、血型、凝血、大便或呕吐物的潜血试验，肝功能、血肌酐、尿素氮及乙肝、丙肝标志物检查、梅毒、艾滋病抗体等。

2．2内镜检查

急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法，其诊断价值比X线钡剂检查为高，阳性率一般达80%～90%以上。做纤维胃镜检查注意事项有以下几点。

2．2．1胃镜检查的最好时机是在出血后24～48h内进行。如若延误时间，一些浅表性粘腹损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。

2．2．2处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。

2．2．3事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。

2．3必要时肝胆脾彩超、CT等检查。

3．治 疗

3．1重症监护 将病人安置在ICU病房，严密监测血压、脉搏、出血量、尿量、神志等。

3.2迅速补充血容量

3.2.1立即静脉输入生理盐水、平衡盐、5%～10%葡萄糖液和胶体液体（羟乙基淀粉和低分子右旋糖酐）500-2000ml等；

3．2．2当收缩压在90 mmHg 或Hb70/L以下开始输血，收缩压在6.67kPa（50mmHg） 以下时，输液、输血速度要适当加快，甚至需加压输血，以尽快把收缩压升高至10.67～12kPa（80～90mmHg）水平，血压能稳住则减慢输液速度；

输入库存血较多时，每600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。对肝硬化或急性胃粘膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。对于有心、肺、肾疾患及老年患者，要防止因输液、输血量过多、过快引起的急性肺水肿；

血容量已补足的指征有下列几点：四肢末端由湿冷，青紫转为温暖，红润；脉搏由快、弱转为正常、有力；收缩压接近正常，脉压差>4kPa（30mmHg）；肛温与皮温差从>3℃转为<1℃；尿量>30ml/h；中心静脉压恢复正常（5～13cmH2O）。

3.3止血

应针对不同的病因，采取相应的止血措施。

3.3.1非食管静脉曲张出血的治疗

a）组胺H2受体拮抗剂和抗酸剂

甲氰咪胍 400mg，静脉滴注4～6h一次。雷尼替丁50mg，静脉滴注每8h一次。洛赛克（Losec），口服或静滴20mg，每日1次。

b）去甲肾上腺素8mg，加入冷生理盐水100～200ml，经胃管灌注或口服，每0.5～1h灌注一次，必要时可重复3～4次。应激性溃疡或出血性胃炎避免使用。

c）内镜下止血法

①内镜下直接对出血灶喷洒止血药物：如孟氏液（Monsell）或去甲肾上腺素，一般可收到立即止血的效果。孟氏液是一种碱式硫酸铁，具有强烈收敛作用。动物实验证明，其作用机理是通过促进血小板及纤维蛋白的血栓形成，并使红细胞聚集、血液加速凝固而止血。常用浓度5%～10%，每次50～100ml。原液可使平滑肌剧烈痉挛，曾有使纤维胃镜因肌肉挛缩过紧不能拔出的报道，故不宜使用。孟氏液止血有效率85%～90%，去甲肾上腺素可用8mg加入等渗盐水20ml使用，止血有效率80%。

②高频电凝止血：电凝止血必须确定出血的血管方能进行，决不能盲目操作。因此，要求病灶周围干净。如若胃出血，电凝止血前先用冰水洗胃。对出血凶猛的食管静脉曲张出血，电凝并不适宜。操作方法是用凝固电流在出血灶周围电凝，使粘膜下层或肌层的血管凝缩，最后电凝出血血管。单极电凝比双极电凝效果好，首次止血率为88%，第2次应用止血率为94%。

③激光止血：近年可供作止血的激光有氩激光（argon laser）及石榴石激光（Nd.YAG）两种。止血原理是由于光凝作用，使照射局部组织蛋白质凝固，小血管内血栓形成。止血成功率在80%～90%，对治疗食管静脉曲张出血的疗效意见尚有争议。激光治疗出血的合并症不多，有报道个别发生穿孔、气腹以及照射后形成溃疡，导致迟发性大出血等。

④局部注射血管收缩药或硬化剂：经内镜用稀浓度即1/10000肾上腺素作出血灶周围粘膜下注射，使局部血管收缩，周围组织肿胀压迫血管，起暂时止血作用。继之局部注射硬化剂如1%十四烃基硫酸钠，使血管闭塞。有人用纯酒精作局部注射止血。该法可用于不能耐受手术的患者或年老体弱者。

⑤放置缝合夹子：内镜直视下放置缝合夹子，把出血的血管缝夹止血，伤口愈合后金属夹子会自行脱落，随粪便排出体外。该法安全、简便、有效，可用于消化性溃疡或应激性溃疡出血，特别对小动脉出血效果更满意。国外报道用J型水夹止血有效率70%以上。

⑥动脉内灌注血管收缩药或人工栓子：经选择性血管造影导管，向动脉内灌注垂体加压素，0.1～0.2u/min连续20min，仍出血不止时，浓度加大至0.4u/min。止血后8～24h减量。注入人工栓子一般用明胶海绵，使出血的血管被堵塞而止血。

有门脉高压症的非食管静脉曲张出血的治疗也要适当用降门脉压的药治疗。

3.3.2食管静脉曲张出血的治疗

a）药物治疗

①加压素 该药使内脏小血管收缩，从而降低门静脉压力以达到止血的目的。对中、小量出血有效，大出血时需配合气囊填塞。

ⅰ垂体加压素＋硝酸甘油  垂体加压素剂量0.2～0.4u/min，止血后减为0.1～0.2u/min维持12～24h后停药;硝酸甘油0.6mg舌下含服,每半小时一次,连用6次,或以1%硝酸甘油1ml/400ml生理盐水静滴每分钟15-20滴。国内首选。

ⅱ特利加压素（可利新）首剂2mg静注，以后1mg 4-6小时一次，持续36-48h。

②生长抑素：可减少内脏血流量30％～40％，对上消化道出血止血效果较好，临床多用于食管胃底静脉曲张出血。

ⅰ.善宁  首次100μg静注，以后每小时25μg静滴，持续36-48h。

ⅱ.施他宁  首次250μg静注，以后每小时250μg静滴，持续36-48h，不能中断。

③抑制胃酸及其他止血药 虽然控制胃酸不能直接对食管静脉曲张出血起止血作用，但严重肝病时常合并应激性溃疡或糜烂性胃炎，故肝硬化发生上消化道出血时可给予控制胃酸的药物。雷尼替丁对肝功能无明显影响，较甲氰咪胍为好。所以从静脉滴入，每次50mg，每12h一次。一般止血药物如止血敏等效果不肯定，维生素K1及维生素C或许有些帮助。

b)内镜硬化治疗 近年不少报道用硬化治疗食管静脉曲张出血，止血率在86%～95%。有主张在急性出血时做，但多数意见主张先用其他止血措施，待止血12h或1～5天后进行。硬化剂有1%十四烃基硫酸钠、5%鱼肝油酸钠及5%油酸乙醇胺等多种。每周注射一次，4～6周为一疗程。并发症主要有食管穿孔、狭窄、出血、发热、胸骨后疼痛等。一般适于对手术不能耐受的患者。

胃底静脉曲张出血治疗较难，有使用血管粘合剂止血成功。

c）气囊填塞 一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。其中四腔二囊管专有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物，以减少吸入性肺炎的发生。食管囊和胃囊注气后的压力要求在4.67～5.33kPa（35～40mmHg），使之足以克服门脉压。初压可维持12～24h，以后每4～6h放气一次，视出血活动程度，每次放气5～30min，然后再注气，以防止粘膜受压过久发生缺血性坏死。

  另外要注意每1～2小时用水冲洗胃腔管，以免血凝块堵塞孔洞，影响胃腔管的使用。止血24h后，放气观察1～2天才拔管。拔管前先喝些花生油，以便减少气囊与食管壁的摩擦。气囊填塞常见并发症有以下几项：①气囊向上移位，堵塞咽喉引起窒息死亡。当病人有烦躁不安，或气囊放置位置不当，食管囊注气多于胃囊或胃囊注气过多破裂时尤易发生。为防止意外，应加强监护，床头置一把剪刀，随时在出现紧急情况时剪断皮管放气。②吸入性肺炎。③食管粘膜受压过久发生坏死，食管穿孔。

气囊填塞对中、小量食管静脉曲张出血效果较佳，对大出血可作为临时应急措施。止血有效率在40%～90%不等。

d)手术治疗

在消化道大出血时做急症手术往往并发症及病死率比择期手术高，所以尽可能先采取内科止血治疗，只有当内科止血治疗无效，而出血部位明确时，才考虑手术治疗止血。

e)病因治疗 根据不同的原发疾病治疗 。

 

附：

表1 上消化道出血病情严重程度分级

分级

失血量

（ml）

血压

mmHg）

心率

（次/min）

血红蛋白

（g/L）

症状

休克指数

轻度

＜500

基本正常

正常

无变化

头昏

0.5

中度

500--1000

下降

＞100

70--100

晕厥、口渴、少尿

1.0

重度

＞1500

收缩压＜80

＞120

＜70

肢冷、少尿、意识模糊

＞1.5

注：休克指数=心率/收缩压；1 mmHg= 0.133 kPa

 

表2  急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分

变量

评分

0

1

2

3

年龄（岁）

＜60

60--79

≥80

－

休克状况

无休克a

心动过速b

低血压c

－

伴发病

无

－

心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病

肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散

内镜诊断

无病变，Mallory-Weiss 综合征

溃疡等其他病变

上消化道恶性疾病

－

内镜下

出血征象

无或有黑斑

－

上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血

－

注：a收缩压＞100 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa),心率＜100次/min; 

b收缩压＞100 mmHg, 心率＞100次/min;

c 收缩压＜100 mmHg ,心率100＞次/min；

积分≥5分为高危，3—4分为中危，0—2分为低危

表3 急性上消化道出血患者的Blatchford 评分

项目

 

检测结果

评分

收缩压（mm Hg）

 

100--109

1

 

 

90--99

2

 

 

＜90

3

血尿素氮（mmol/L）

 

6.5—7.9

2

 

 

8.0—9.9

3

 

 

10.0—24.9

4

 

 

≥25.0

6

血红蛋白（g/L）

男性

120--129

1

 

 

100--119

3

 

 

＜100

6

 

女性

100--119

1

 

 

＜100

6

其他表现

 

脉搏≥100次/min

1

 

 

黑便

1

 

 

晕厥

2

 

 

肝脏疾病

2

 

 

心力衰竭

2

注：积分≥6分为中高危，＜6分为低危；1 mmHg = 0.133 kPa

 

 

参考：

1．英国肝硬化患者食管曲张静脉出血处理指南

2．急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009,杭州)