JACC科学声明|外周动脉疾病当前抗血栓治疗方案

JACC (9月期): 科学声明 | 外周动脉疾病的当前抗血栓治疗方案

TIPS: 后附 1：JACC科学声明的背景信息 和 附 2：在有外周动脉疾病的患者中实施推荐的抗血栓治疗 

外周动脉疾病 (PAD) 患者的抗血栓治疗可能是一项管理挑战，但一项新的科学声明使用患者病例（patient vignettes）帮助临床医师将治疗方案与患者特征联系起来，以帮助选择最佳治疗方案并实现个性化。

该科学声明主要内容包括：

CAD和PAD患者的抗血栓治疗和异质性

PAD患者抗血栓治疗的证据综述

临床挑战1: 选择抗血栓治疗的风险分层

临床挑战2: 下肢血运重建术后抗血栓治疗的管理

临床挑战3: 在接受非血管手术的PAD患者中管理抗血栓治疗

临床挑战4: 急性肢体缺血患者的抗血栓治疗管理

临床挑战5: 有不同剂量/强度抗血栓治疗多种适应证的PAD患者的抗血栓治疗管理

在有PAD的患者中实施推荐的抗血栓治疗

上述JACC科学声明的作者分别来自：米国科罗拉多大学、密歇根大学安娜堡分校、德国法兰克福的心脏血管学中心、德国慕尼黑的血管研究中心、米国康涅狄格大学、加州大学旧金山分校、米国麻省总医院/哈佛医学院、耶鲁大学、加拿大麦克马斯特大学和米国德克萨斯州达拉斯西南医学中心。

米国科罗拉多大学医学院

外周动脉疾病个体化抗血栓治疗的考虑因素

外周动脉疾病(PAD)患者抗血栓治疗选择的个性化方法。AC, 抗凝剂; Amp, 截肢; AP, 抗血小板; CAD，冠状动脉疾病; CLTI，慢性肢体重度缺血; DAPT，双联抗血小板治疗; DPI，双途径抑制; ESRD，终末期肾病; LER，下肢血运重建; MACE，主要不良心血管事件; MALE，主要肢体不良事件; MI，心肌梗死; PCI，经皮冠状动脉介入治疗。

作者说，更好地了解PAD患者发生不良事件的方式和原因可能有助于更明确地选择抗血栓药物。

该声明的合著者之一、密歇根大学(University of Michigan, Ann Arbor)医学博士Geoffrey Barnes指出：

这份文件做的最重要的事情之一是强调血栓并发症发生的机制。我们有动脉到动脉的栓塞，有斑块破裂，还有远端栓塞。所有这些机制都可以用抗血栓治疗。

米国密歇根大学

他还指出：

因此，抗血栓药物是治疗的核心一线部分。

它做的第二件事是真正推动临床医生超越抗血小板治疗，这是我们几十年来一直在做的，并说我们可以做的更多，而不是简单地给每个PAD患者阿司匹林。

两项临床试验(COMPASS和VOYAGER-PAD)提供了PAD的抗血栓安全性和疗效数据，这些数据是支持双途径抑制与标准治疗相比的治疗建议的驱动因素。

在COMPASS试验中，与小剂量阿司匹林单独治疗相比，利伐沙班(Xarelto; Bayer/Janssen)联合阿司匹林治疗降低了稳定型CAD患者 (其中一部分患者同时患PAD) 的心血管 (CV) 死亡、MI或卒中风险。

VOYAGER-PAD研究表明，在全PAD人群中，在预防急性肢体缺血、截肢、CV事件和卒中方面，利伐沙班+小剂量阿司匹林联合治疗优于阿司匹林单独治疗。该研究进一步产生了大量子分析，这些子分析证明，与阿司匹林单独治疗相比，利伐沙班联合阿司匹林治疗的静脉血栓栓塞发生率较低，并且在肾脏病患者中具有安全性。

Barnes指出：

这两项研究以及从这些研究中得出的所有次要分析确实帮助我们了解如何使用抗血栓治疗，预期的益处是什么，我们可能存在的安全问题，以及如何在抗凝治疗的同时抗血小板。

用病例说明实际应用

这项科学声明于2024年8月26日 (当地时间) 发表在《米国心脏病学会杂志》(Journal of The American College of Cardiology, JACC) [9月期] 上，由Marc P. Bonaca 医学博士 (科罗拉多大学医学院，Aurora)领导，涵盖了冠状动脉疾病 (CAD) 和PAD患者的抗血栓治疗和异质性，综述了PAD患者抗血栓治疗的支持证据，并包含几个“临床挑战”部分。

后者就是具体病例发挥作用的地方，详细描述了具体的患者例子。第一个问题在抗血栓治疗的风险分层部分。目前的指南对三种方案给出了 I 类建议：

阿司匹林单独用药或氯吡格雷单独用药，这两种药物均已被证明可减少主要不良心血管事件 (MACE)，但不能减少主要肢体不良事件(MALE)；小剂量阿司匹林联合利伐沙班，可进一步减少MACE和降低MALE的风险，但确实会增加出血风险。

本部分的两个病例通过一名女性和一名男性PAD患者的故事例子提供了药物治疗指导，这两名患者的临床特征截然不同。

第二个临床挑战是下肢血运重建(lower extremity revascularization, LER)后的抗血栓治疗管理。该委员会指出，指南在本文中对小剂量阿司匹林+利伐沙班(每日2次，每次2.5 mg)提出了 I 类建议，但在双联抗血小板治疗(DAPT)和部分全剂量抗凝治疗的背景下，临床转化可能存在困难。

在这种情况下，患者发生出血和MALE的风险均较高。这两篇临床病例再次讨论了不同患者的药物选择：1例接受再次血管内LER, 1例足部伤口未愈合的患者接受使用人工血管的股腘动脉旁路手术。

可选方案包括双联抗血小板治疗 (DAPT) 和不同强度抗凝联合抗血小板治疗，并说明选择其中任何一种策略时需要考虑的患者相关因素。

其他病例简介描述了在接受非血管手术的PAD患者、出现急性肢体缺血的患者以及有多种抗血栓治疗适应证(不同剂量和/或强度的抗血栓治疗)的患者中，抗血栓治疗管理面临的挑战。

Barnes指出：

科学委员会并没有打算包括这些病例。相反，这些源自于关于如何使材料更容易获得和以患者为中心的讨论。

我们意识到使用病例简介可以帮助临床医生看到这里提供的指导的实际应用。

利用这些具有一些不同特征的病例简介，我们可以谈论个人管理策略的细微差别……让他们更有共鸣，让你思考如何在你的诊所或当你准备让病人出院时应用它。

病例简介可能还有另一个好处：故事的力量，帮助人们学习和记忆。

学习者记住故事是因为他们对故事感兴趣，这是我们大脑帮助我们记忆的一部分。案例片段是病人的故事，它们可能有助于将事情转移到我们的长期记忆中。

我认为这种结构可能真的很有效，不仅可以让临床医生获取信息，而且可以帮助他们记住他们阅读的内容，这样他们就可以将其应用到他们的患者中，他们的患者也会受益。

未来的考虑和良好的管理

科学声明的最后部分阐述了目前正在探索的新型药物和策略。其中包括旨在选择性抑制接触通路的因子XI/XIa抑制剂，这可能有助于血栓预防和降低出血风险。

此外，虽然有数据支持将抗血小板治疗和DAPT降级，以降低冠心病患者的出血风险，也有数据支持急性冠脉综合征 (ACS) 患者接受辅助抗血小板、抗凝和纤溶治疗，但对于慢性肢体重度缺血和急性肢体缺血患者，在这些方面缺乏安全性和疗效数据。

需要指南并且指南可以帮助引入更深入讨论的另一个方面是，对于患有PAD并需要额外介入治疗的患者，应停止或恢复抗血栓治疗，VOYAGER-PAD最近的一项分析表明，这是一种常见情况。

Barnes：

我认为这是一个很好的机会，我们可以在我们的卫生系统内发展良好的管理模式，并说：我们将拥有它，以确保患者不会感到困惑，确保我们清楚地沟通如何安全管理术前部分……以及之后何时重启这些药物，这样他们就可以重新接受旨在预防并发症的治疗。

虽然有些事情看起来很简单，对病人来说，最好是把事情说清楚。

Barnes补充指出：

如果你告诉病人，我希望你在手术前两天停止使用血液稀释剂，他们很可能不明白这是什么意思。如果手术在周五进行，他们可能会想：‘我应该在周三早上吃药还是周三不吃药？’实际管理具有挑战性，但这是良好管理的(一部分)。

附1和附2 （因篇幅原因略）