高血压的标本兼治

高血压的标本兼治

当我们懂得了高血压的本质后，就应该遵循病因进行施治。血压升高以后，首先要做的检查是颈动脉，下肢动脉彩超，当然冠状动脉CTA最好也做一下。这样，对全身动脉动脉粥样硬化情况基本了解了。如果血管开始动脉粥样硬化了，高血压的治疗就不是只吃高血压药物的问题。降压药物是治标，现在临床上用的五大类药物无非就是通过抑制心脏收缩力，减少血液容量和扩张血管达到减小动脉管壁受到的血液冲击力的效果，从而降低血压。但病理性高血压更需要做的是阻止甚至逆转动脉硬化，动脉粥样硬化造成高血压的机制图见图4。所以，病理性高血压只降压治标是不够的，如果动脉粥样硬化继续进展，要不了几年，血管里的垃圾继续增加，血管壁的弹性进一步下降，血管腔进一步减小，患者的血压就会在吃着原来高血压药物的情况下再次升高。这就是，病理性高血压患者在吃着降压药的情况下，过几年血压就会再次升高的原因。

那么病理性高血压如何治疗呢？能不能治好呢？这就需要标本兼治。治标就是目前常用的五大高血压药物，那么治本是什么呢，就是阻止或逆转动脉粥样硬化。从病理性高血压的机制图我们可以看出，首先要大幅降低血液中的胆固醇，这样低密度脂蛋白（LDL）的含量就会大幅下降，LDL钻进血管壁内的机会就会大幅减少。其次，要去除或尽可能去除促进LDL进入动脉壁内的诱因，这些危险因素破坏了动脉壁的屏障功能，让LDL更容易透过屏障。

降低血液中的胆固醇就得从胆固醇的代谢说起，无非就是减少胆固醇来源和加速胆固醇降解这两个途径。血液中胆固醇的来源主要有两个途径：肝脏合成（内源性）和肠道吸收（外源性）。肝脏合成的胆固醇是最主要来源，占比大约70%，肠道吸收是次要来源，占比大约30%，见图5。抑制肝脏合成胆固醇的药物就是他汀类，目前临床上常用的瑞舒伐他汀和阿托伐他汀标准剂量每天一片可以减少大约肝脏40%胆固醇的合成。抑制肠道吸收胆固醇的药物主要是依折麦布，每天一片10mg大约能减少外源性胆固醇52%吸收入血。植物甾醇可以竞争性抑制胆固醇在肠道吸收，适当吃一些含植物甾醇高的食物也有助于减少血液胆固醇。这种食物包括花生，核桃等坚果。当然，少吃胆固醇含量高的肉类食物也很关键，尽可能少吃食物金字塔顶端的食物，如图6。越高级动物肉的胆固醇含量越高，长得像蛇一样的动物的胆固醇含量也很高，最好少吃。如何加速胆固醇降解呢？运动可以，但幅度有限。体内降解LDL的唯一场所是肝细胞，LDL必须与肝细胞膜上的LDL受体结合，通过胞吞方式进入肝细胞内在溶酶体的作用下降解，然后LDL受体再循环到肝细胞膜表面，进入下一次循环。但体内有一种东西叫PCSK-9，它会破坏LDL受体，导致LDL在肝细胞的降解效率大幅下降。现在有一种PCSK-9抑制剂的药物专门抑制PCSK-9干坏事，从而大幅降低血液中的LDL，见图7。通过上述三种途径一般会使血液中的LDL下降85%甚至更多。

去除或减少促进LDL进入动脉壁内的因素包括以下情况。控制好血压，高血压既是动脉粥样硬化的结果，反过来也会成为促进动脉粥样硬化的危险因素。因为，血压高就表明你的动脉壁受到血液的冲击力就大，血管壁更容易受损，屏障功能就会损害。控制好血糖，血管壁总是在“糖水”中泡着，屏障功能迟早会受损。戒烟或尽可能少吸，尼古丁会直接损害动脉壁内皮细胞。改变性格，A型性格容易激动，交感神经兴奋，体内儿茶酚胺水平高，心率加快，血管收缩，血压升高。适当体育锻炼，做有氧运动，适当锻炼血管的伸缩。

相信，通过高血压的标本兼治，一定能够控制好血压。动脉粥样硬化不进展甚至被逆转的话，高血压药物就能够减少，甚至停掉，这样的患者我有不少。

下一次，我要谈一谈，最近血压突然控制不好的原因和处理策略问题。