论临床中药运用的多元性 发表于中医杂志

刘尚建[1]   王停[2]   荆鲁[3]    

1北京中医药大学东直门医院  北京 100700

2国家药品监督管理局药品审评中心 北京100038北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科刘尚建

3中国中医研究院西苑医院 北京 100091

摘要：通过对临床中药运用多元性的分析，发现临床中药运用有辨症用药、辨病用药、辨证用药、辨体用药、辨痼疾用药、辨期用药、辨时用药、辨地域用药、辨中药药理作用用药九种常用方法。对九种中药运用方法各自的概念、内涵、特点以及这九种用药方法之间的区别进行了系统论述。并通过对辨症、辨病、辨证一脉相承、天人相应、疗效与中药药理作用的关系的阐述。揭示了临床中药运用多元性的内在联系。将为临床中药运用方法的创新提供思路，为中药新药研发思路的创新奠定基础。

关键词：临床；中药运用；多元性

现代中医临床面临复杂万变的疾病系统，仅以辨证用药或突出某一用药面很难适应临床需求，因此临床医生应采用多种用药模式，才能更好的为临床服务。笔者谨就中医用药的多元性作一简述，以供同道参考。

1．临床用药的方法

1．1辨症用药

症状和体征是审察疾病的重要组成部分。症状是患者的自觉症状；体征是在医生诊断、治疗疾病的过程中逐渐积累的用医生的眼、耳、鼻、舌、身、意通过望、闻、切以及现代的诊断手段（如心电图，CT等）所得到的信息。针对症状和体征进行选择用药，即辨症用药。临床上根据症状和体症的不同特点、不同性质，辨症用药又可分为：①辨主要症状和次要症状用药：主要症状定病名，次要症状和体症定证型。②辨特异症状用药：有些疾病患者的特异症状非常明显，在临床治疗疾病时仅针对这些症状用药，即可达到治疗疾病的目的。如经血中有腐肉样血块是膜样痛经的特异症状，夏桂成认为本病病机为肾虚瘀浊阻滞，治以补肾温阳，逐瘀脱膜。药用：肉桂、当归、赤芍、三棱、莪术、灵芝、蒲黄、益母草、元胡、丹皮[1]。③辨体征用药：针对在医生诊断、治疗疾病的过程中逐渐积累的用医生的眼、耳、鼻、舌、神、意通过望、闻、切以及现代的诊疗手段（如心电图，CT等）所得到的信息用药。这些信息有舌象、脉象、理验指标等。姜兴俊在治疗扩张型心肌病时提出一辨舌象用药：本病舌质紫暗为瘀血之征，淡暗乃气血不足。治疗时可根据舌质以调气血，用丹参、当归、黄芪等；二辨心搏用药：心搏较之脉象更能反映本病的性质和病机转归。若心率小于70次/分者，多为心阳不足,心气衰败之象。治宜温阳补气,用大剂量黄芪和党参,使气足则阳生。而心率大于150次/分以上者，多为心火亢盛之征。治宜清心泻火，用黄连、连翘和苦参等[2]。

 1．2辨病用药

临床医生通过诊断和鉴别诊断，对疾病进行准确的病名诊断，根据疾病的总体规律而制定贯穿始终的治疗原则，即辨病论治。其中针对某一疾病贯穿始终的基本病理变化进行专病专药的治疗，称为辨病用药。《五十二病方》是我国现存最早医书,书中52种疾病均按“辨病用药”治疗。清代医家徐灵胎在《医学源流论》中指出：“欲治病者，必先识病之名……，一病必有主方，一病必有主药。” 现代辨病用药分辨中医病名用药和辨西医病名用药两种，如临床治疗阳痿酌用蜈蚣兴阳通络、高泌乳素血症重用麦芽降低泌乳素[3]。

1．3辨证用药

将望、闻、问、切以及现代的诊断手段（如心电图，CT等）所得到的信息通过分析、综合、辨清疾病的原因、性质、部位、阶段，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证。证是疾病主要矛盾在某一时点的具体体现，因其主要矛盾不同，可以表现为不同的特点，其在时间上没有先后继起关系。这就要求在临床实践中，即使是同一疾病，也要根据不同的证同病异治。不同的疾病，只要证相同也可以异病同治。辨证用药包括辨脏腑用药、辨肢体经络用药、辨病因病机用药、辨部位用药、辨气血津液用药。辨证用药的关键是抓病机。辨证用药是中医的基本特点。如治疗眩晕，肝阳上亢者，治以平肝潜阳、滋养肝肾之天麻、钩藤；气血亏虚者，治以补养气血、健运脾胃之黄芪、人参；肾精不足者，治以补肾滋阴之熟地、山药、山茱萸或补肾助阳之巴戟、仙茅；痰浊中阻者，治以燥湿祛痰、健脾和胃之半夏、白术、天麻。

1．4辨体用药

患者的体质类型是辨证施治、立法处方用药的重要依据，故应根据患者的体质差异指导临床用药。以疾病为系统，研究如何根据体质的差异恰当选择药物的种类和用药剂量，以体质为背景研究用药物改善病理性体质，有助于未病先防和治病求本。辨体用药是针对与生俱来的病理性体质用药的方法。辨体用药不仅要治人的“病”，更要重视治病的“人”。如Ⅰ型糖尿病、肥胖体质、痰湿体质等由遗传引起，与体质有关。如湿热体质者，多急躁易怒，口干微苦，大便燥结或粘滞，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。易患淋症、黄疸等症。临床治以清热利湿，药用黄连、黄芩、龙胆草等。

1．5辨痼疾用药

痼疾是指难治的旧病。针对难治的旧病用药的思想最早见于《内经·五常政大论篇第七十》“帝曰：‘其久病者，有气从不康，病去而瘠，奈何？’岐伯曰：‘昭乎哉圣人之问也﹗化不可代，时不可违。’”在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》第十五条 “夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。” 中明确提出了痼疾的命名。针对难治的旧病用药，称为辨痼疾用药。辨痼疾用药是针对后天形成的病理性疾病体质用药的方法。如消渴（Ⅱ型糖尿病）是痼疾，在消渴基础上所形成的中风、水肿、脱疽则为新病。

1．6辨期用药

事物的运动变化是绝对，常人的生理周期和疾病的发展变化有时间上的先后继起关系。期是人体生理病理在发生发展过程中某一阶段主要矛盾的具体体现，不同的发展阶段，因其主要矛盾不同，可以表现为不同的特点。根据患者的生理周期或疾病的发展阶段和病理变化用药称为辨期用药。辨期用药是根据人的内环境的发展变化特点而设。如鲁献斌等提出四步七法治疗输卵管阻塞性不孕症根据月经后期（增殖期）、月经期间（排卵期）、月经前期、行经期四个生理周期的不同特点分期用药效果良好[4]。董建华教授依据中医外感学说的理论，提出“三期二十一候”学说[5]。把外感热病分为表证期、表里证期、里证期三期用药。伤寒六经、温病卫气营血、内科中风、肺痈等的分期用药亦属此范畴。

1．7辨时用药

即以生物节律、时间节律的理论为依据，按年、季、月、日、时不同节律进行诊断、治疗用药。辨时用药是根据人的外环境的时间变化特点而设。如《素问·生气通天论》曰:“平旦人气生，日中而阴气隆，日西而阳气已虚，气门而闭”。这种人体阳气白天趋于表、夜晚趋于里的现象与昼夜阴阳的自然变化相一致,从而进一步说明了人体生理与昼夜变化有密切关系。洪海洲在治疗咳嗽时根据晨起、睡前、午后、夜间不同时间咳嗽的声音、节律和痰的性质辨时用药，取得良效[6]。辨时用药注重天、地、人的统一。

1．8辨地域用药

根据地区气候的差异，地理环境和生活习惯的不同进行诊断、治疗用药称为辨地域用药。如《医门法律·申明内经法律》指出“凡治病不察五方风气，衣食居处各不相同，一概施治，药不中窍，医之过也。”关于辨地域用药在现代又有了新的发展，如长期生活在空调房间的人易患空调病等。辨地域用药是根据人的外环境的空间变化特点而设。辨地域用药也是中医注重天、地、人的统一思想的重要组成部分。

1．9辨中药药理作用用药

将中药药理作用作为临床用药的依据称为辨中药药理作用用药，它是对中医传统用药的验证和补充。辨中药药理作用用药是中西医结合的产物，是随着药理学和中药药理学知识的不断丰富，而逐渐的发展起来的现代中医用药模式。如青蒿中的青蒿素治疗疟疾。五味子中五仁醇的有降转氨酶的作用。

2．中医多元用药之间的三种内在关系：

2．1辨症、辨病、辨证一脉相承：

症——病——证是一个逻辑历史的发展过程。是中医思维方式由感性到理性，由因果向归纳、分析、演绎、综合、抽象、具体等高级思维发展的过程。从时间的先后顺序来看，辨症、辨病、辨证是中医在诊疗过程中对疾病认识的扬弃，三者一脉相承。它经历四个阶段：①辨症用药阶段：即古人认识疾病经历的辨症状用药阶段，如《本经》记载乌头止痛。②辨症用药、辨病用药没有区分阶段：即古人认识疾病经历的辨症状就是辨病名的用药阶段，如半夏止呕的呕吐症状与呕吐病的不分。③辨病用药阶段：认识疾病经历的以辨主要症状以及疾病的主要特点定病名的用药阶段，如中风、积聚、鼓胀、心悸都是根据主要症状定的病名。④辨证用药阶段：认识疾病在辨病用药基础上同时辨次要症状和体征来定证型的用药阶段。在这个阶段出现了同病异治和异病同治。最终确定了治疗疾病应针对疾病的特征论治用药。从而在理论上奠定了中医治病的用药思维，并长期影响着中医的发展。临床诊疗过程中必须处理好三者关系，在分析症状的基础上认识疾病和辨证，治疗宜辨病用药、辨证用药相结合，辨症用药作为补充。这就即考虑了疾病的主要矛盾，又兼顾了疾病的次要矛盾，从而全面把握疾病的发展规律，提高治疗效果。

2．2天人相应：

疾病的发生与人体的内外环境都有着密切的关系。中医注重天人相应，天、地、人的统一。是哲学普遍联系的思想在中医思维中的具体体现。现代西医也逐渐认识到外环境对疾病的影响。在中医用药多元性中辨体用药、辨痼疾用药、辨期用药、辨证用药、辨病用药、辨症用药是辨人体内环境用药。而辨时用药、辨地域用药则是辨人体外环境用药。《内经》“阴平阳秘，精神乃治”指出机体具有一种随时调整、以保持自身经常处于相对平衡状态的功能。当外界变化导致功能失调时，或由于外来因素导致机体内环境紊乱时，机体将作自动调整。正常机体尚且如此，当机体功能失调时，就更要求医家在治疗用药的时候，也一定要同时考虑到内外环境的情况相应的调整用药。

2．3疗效与中药药理作用的关系：

西医对疾病的研究水平，经历了从系统、器官、组织、细胞、分子免疫、基因各个水平的逐渐深入的过程，研究手段也经历了化学、物理、生物、电子、计算机等的变化。因此在此基础上形成的感性认识思维方法占优势。中医对疾病的研究因为深度和广度受科技手段、政治、文化、经济的影响，研究水平、研究手段相对滞后，但是在中医长期的医疗、教育实践中逐渐总结出了一整套以辩证法、古代朴素唯物主义、取类比象等为主的理性认识思维方法。这种思维方法驾御疗效就形成了传统中医药学。两者在研究手段、研究水平、认识思维方法上有差别，而在治疗疾病的有效性方面没有差别。中药疗效是中药药理作用的外在表现，但中药药理作用并不是中药疗效的唯一内在依据。药理作用是西药治病疗效的依据。但中药药理作用从治疗疾病本质上看仅反映了中医药治病疗效的一个方面。因此也就不能作为中医药治病疗效的唯一依据。药理作用为中西医的融合提供了挈机。

3．讨论：

中医用药从古代的辨症、辨病、辨证用药，天人相应，到现代的辨中药药理作用用药。经历了一个时间和空间的变化。这个过程伴随着疾病、人体、外界环境的变化。中医现代化客观要求与时俱进，因此临床用药应以现代疾病的特点为靶点，将多元的临床中药运用方法有机的结合在一起，以临床疗效为最有效的检验手段，运用中药药理、病理、分子生物学、统计学、循证医学等现代科学手段加以处理的，得出最好的结合方式，为临床服务。这就要求有一门专门学科研究中医临床用药多元性。它将为临床中药运用方法的创新提供思路，为中药新药研发思路的创新奠定基础。

参考文献：

1夏桂成,赵可宁．功能性痛经重在补肾调周期治未病[Ｊ]．湖北中医杂志，1995，17(119)：19-20

2姜兴俊，李建．治疗扩张型心肌病的辨证方法与用药经验[Ｊ]．上海中医药杂志，2001， 35(381)：16-17

3王停,姚建平等．王琦教授治疗男性高泌乳素血症的经验[Ｊ]．南京中医药大学学报（自然科学版）,2002,18(1):23

4鲁献斌，赵芳等．中西医结合治疗输卵管阻塞性不孕症临床经验[Ｊ]．中国医药学报，2002，17（10）：635-636

5王长洪，陈光新．董建华院士妙治内伤发热六法．中医药学刊[Ｊ]，2002， 20（3）：269-172

6洪海洲．分时用药治咳嗽．实用中医内科杂志[Ｊ]，2002，16（1）；45

附：临床多元用药一览表

1病人自觉症状   症状           主要症状  病名      （辨病用药）

                                           次要症状            （辨症用药）

                       病人它觉症状  体症（舌  脉）            证        （辨证用药）

2         内环境   先天禀赋   体质                           （辨体用药）

后天形成   痼疾                           （辨痼疾用药）

疾病的特征    ①生理周期②疾病的发展变化  （辨期用药）

③病理变化    脏腑          （辨脏腑用药）

                经络          （辨肢体经络用药）

疾病的特征    病因病机      （辨病因病机用药）

                部位          （辨部位用药）

                气血津液      （辨气血津液用药）

          外环境  季节时间                                  （辨时用药）

                  地    域                                  （辨地域用药）

3疗效和药理作用  疗    效（药理作用的临床表现） 

                                  药理作用（疗效的物质基础）      （辨中药药理作用用药）